病歷管理制度

醫(yī)院病歷治理制度為加強(qiáng)病歷治理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定〔2023年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際狀況制定我院病歷治理制度：一、病歷保存治理1、患者住院期間,病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管.2、患者離院后,病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管.3作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)實(shí)行嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷喪失.5、病案室對(duì)全部病歷進(jìn)展編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。61530相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫〔試行》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全治理持續(xù)改進(jìn)供給支持。1、住院病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下挨次排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前爭(zhēng)論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特別檢查〔特別治療〕同意書、會(huì)診記錄、病?！仓亍惩ㄖ獣?、病理資料、關(guān)心檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。2、病案應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下挨次裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前爭(zhēng)論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例爭(zhēng)論記錄、輸血治療知情同意書、特別檢查(特別治療〕同意書、會(huì)診記錄、病危〔重〕通知書、病理資料、關(guān)心檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重〔病危〕患者護(hù)理記錄。三、病歷歸檔治理懲罰。2、病案室治理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。3、留意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)展任何形式修并按號(hào)排列后上架存檔。24內(nèi)歸入病歷中.5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)患者的病歷中，并做登記記錄.四、病歷查閱治理1、除為患者供給診療效勞的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷.2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,3的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu).3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷.4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手益關(guān)系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。6在準(zhǔn)時(shí)供給所需病歷.如無(wú)特別狀況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。7、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必需離院手續(xù)。五、病歷復(fù)制治理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理以下人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),并按規(guī)定供給病歷并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)展審核.1、患者本人或者其托付代理人；2、死亡患者法定繼承人或者其代理人.3、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)托付書；5明材料；6證明材料及授權(quán)托付書。7醫(yī)囑單、住院志〔入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重〔病危〕患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依據(jù)需要供給患者局部或全部病歷：(1〕該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；〔2〕經(jīng)辦人本人有效身份證明；(3〕經(jīng)辦人本人有效工作證明〔需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門全都?！?〕保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病同意的法定證明材料；患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.9、依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要成病歷后，再對(duì)完成局部進(jìn)展復(fù)印。10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的狀況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,可以依據(jù)規(guī)定收取工本費(fèi).六、病歷的封存與啟封1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的狀況下，對(duì)病歷共同進(jìn)展確認(rèn)，簽封。2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的狀況下,對(duì)病歷進(jìn)展確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。4、封存后病歷的原件可以連續(xù)記錄和使用.依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》要求，病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)師依據(jù)規(guī)定完成病歷后，再對(duì)完成局部進(jìn)展封存.5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的狀況下實(shí)施。七、病歷質(zhì)量治理1、依據(jù)我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行.2質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量