骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用-課件

骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用骨二科馬瑩2020/11/291骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用2020/11/291目錄起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2020/11/292目錄起源、含義2020/11/292哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲2020/11/293哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)2020/11/294ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor加速康復(fù)外科(enhanced

recovery

after

surgery,

ERAS)，也被稱為快速康復(fù)外科

(

fast

track

surgery,

FTS)或快通道外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實(shí)施，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期采用各種已證實(shí)有效的手段來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)。概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。2020/11/295加速康復(fù)外科(enhanced

recovery

after減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）

減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施2020/11/296減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天2020/11/297ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)2020/11/298多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南A把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517.2020/11/299把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者ArchSurg.

2011;146(5):571-577.2020/11/2910對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療2020/11/2911ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)2020/普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)2009年，

ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南2020/11/2912普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2020/11/2913目錄ERAS理念的起源、含義2020/11/2913ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)2020/11/2914ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝英國(guó)約克郡

士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究目的：本分析旨在評(píng)價(jià)多模式優(yōu)化方案對(duì)股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計(jì)研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評(píng)價(jià)死亡率并發(fā)癥等RThesurgeon10(2012)90-942020/11/2915英國(guó)約克郡

士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究目的：研究共納入23ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-942020/11/2916ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢(shì)術(shù)后30天死亡率比較Thesurgeon10(2012)90-942020/11/2917ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢(shì)術(shù)后30天死亡率比較TheERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較Thesurgeon10(2012)90-942020/11/2918ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較Thesurgeo丹麥哥本哈根大學(xué)

比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來(lái)自護(hù)理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對(duì)照組（n=178）評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率2020/11/2919丹麥哥本哈根大學(xué)

比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究醫(yī)院：JERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識(shí)混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意識(shí)混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對(duì)照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.0022020/11/2920ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.ERAS縮短患者住院時(shí)間JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短P<0.0012020/11/2921ERAS縮短患者住院時(shí)間JAmGeriatrSoc.患者死亡率ERAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后時(shí)間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對(duì)照組）ERAS組

對(duì)照組2020/11/2922患者死亡率ERAS減少患者死亡JAmGeriatrSo目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2020/11/2923目錄ERAS理念的起源、含義2020/11/2923ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來(lái)指導(dǎo)ERAS實(shí)施2020/11/2924ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Part1：術(shù)前措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2925Part1：術(shù)前措施GuidelinesforimplERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2926ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用GuidelinesERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會(huì)減少患者恐懼和焦慮，鼓勵(lì)患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院宣教方式包括個(gè)人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊(cè)或多媒體信息等2020/11/2927ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教ClinNutr.2012術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育2020/11/2928術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法Surgery2011;14ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個(gè)月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對(duì)患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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2020/11/2929ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦普外科常見(jiàn)手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來(lái)明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時(shí)，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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2020/11/2930術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦普外科常見(jiàn)手術(shù)（如胰十二指腸切除ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–172020/11/2931ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)給予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物2020/11/2932ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)ClinERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2020/11/2933ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）2020/11/2934ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.201ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

2020/11/2935ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

2020/11/2936ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬(wàn)古霉素(清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌AnnSurg2011;253:1082–10932020/11/2937CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI手術(shù)類型術(shù)前常我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm2020/11/2938我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整SIGN指南推薦：

行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIGN老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級(jí)推薦】ISBN9781905813476PublishedJune20092020/11/2939SIGN指南推薦：

行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIGERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛2020/11/2940ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期2020/11/2941什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-19852020/11/2942預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；2020/11/2943薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesNSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.2020/11/2944NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63我國(guó)專家共識(shí)中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期2020/11/2945我國(guó)專家共識(shí)中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí)臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較2020/11/2946氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí)臨床麻醉學(xué)雜志Part2：術(shù)中措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2947Part2：術(shù)中措施GuidelinesforimplNICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖2020/11/2948NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)arianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照2020/11/2949研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)a手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開(kāi)腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開(kāi)放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無(wú)法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長(zhǎng)度應(yīng)盡可能短。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對(duì)的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2950手術(shù)徑路和切口建議：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對(duì)的優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–62020/11/2951優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀2020/11/2952CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

2020/11/2953ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液推薦接近于0的體液平衡術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否2020/11/2954術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜Part3：術(shù)后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2955Part3：術(shù)后措施Guidelinesforimpl8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.2020/11/29568成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛2020/11/2957疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過(guò)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)2020/11/2958ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,eta疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–6842020/11/2959疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthop骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報(bào)告疼痛的比例TKA患者運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%報(bào)告了中度疼痛(VAS評(píng)分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。2020/11/2960骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報(bào)告疼痛的比例TKERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.2020/11/2961ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaestERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分更低2020/11/2962ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.201NSAIDs類藥物

可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案?jìng)鹘y(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20mg每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療：可采用對(duì)乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案2020/11/2963NSAIDs類藥物

可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案?jìng)鹘y(tǒng)氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEIMEDICINEVol.17．No.9，Sep.，20113種鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解2020/11/2964氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。2020/11/2965ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf2020/11/2966美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology20072020/11/2967歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南ENSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！2020/11/2968NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-1702020/11/2969快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：2020/11/2970盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit研究證實(shí)：

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無(wú)必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)GustiloII級(jí)以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury.2012Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動(dòng)術(shù)后第二天下床活動(dòng)早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無(wú)負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）P<0.00012020/11/2971研究證實(shí)：

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無(wú)必要選取在2008術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑2020/11/2972術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過(guò)量。每日1.5-2.5L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092020/11/2973限制靜脈補(bǔ)液量建議：注：Guidelinesforimp術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。【A級(jí)推薦】ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：2020/11/2974術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】Arch髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–2172020/11/2975髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥EnerothIARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案2020/11/2976IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnal術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.2020/11/2977術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehletNSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs類藥物2020/11/2978NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs類藥物202ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施2020/11/2979ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中CanUrol目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2020/11/2980目錄ERAS理念的起源、含義2020/11/2980Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)2020/11/2981Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureRevi2010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2020/11/29822010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立http://www.er同年9月，

第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行2020/11/2983同年9月，

第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行2020/12012年10月，

第1屆ERAS年會(huì)在法國(guó)舉行2020/11/29842012年10月，

第1屆ERAS年會(huì)在法國(guó)舉行2020/1借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2020/11/2985借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功Thenumberof丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績(jī)ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麥2000–2009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短2020/11/2986丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績(jī)ArchOrthop我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-82020/11/2987我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ我們?cè)谛袆?dòng)2020/11/2988我們?cè)谛袆?dòng)2020/11/2988我們?cè)谛袆?dòng)2020/11/2989我們?cè)谛袆?dòng)2020/11/2989結(jié)束語(yǔ)促進(jìn)ERAS的全面實(shí)施2020/11/2990結(jié)束語(yǔ)促進(jìn)ERAS的全面實(shí)施2020/11/2990Thankyouforyourattention2020/11/2991Thankyouforyourattention20傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1.疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20mg每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用對(duì)乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍?mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2.完成病歷后，在住院病房?jī)?nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。2.在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。3.在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對(duì)X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。3.由放射線技師完成X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個(gè)可能病房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》?。5.僅對(duì)選定患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)前6h開(kāi)始禁食食物和液體。5.術(shù)前2h前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6h開(kāi)始禁令正常飲食。6.對(duì)于近期體重下降或入院時(shí)體重指數(shù)低（＜23kg/m2）的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。6.入院時(shí)，對(duì)所有患者都進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，必要時(shí)，入院時(shí)即開(kāi)始給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物飲料。7.僅對(duì)合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時(shí)及前4個(gè)晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2L/min。8.對(duì)于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。8.可疑尿潴留時(shí)