慢性病的社區(qū)綜合管理課件

慢性病的社區(qū)綜合管理慢性病的社區(qū)綜合管理向奮斗在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)線的同行們致敬！向奮斗在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)線的同行們致敬！

慢性?。苑莻魅拘约膊。V義的定義是：長(zhǎng)期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。高血壓，心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非傳染性疾病引起的死亡比例不斷增加，已成為我國(guó)居民最重要的死因。我國(guó)15歲以上人口死亡中，慢性病的死亡是傳染病的4.5倍。全國(guó)每天約1.4萬(wàn)人死于慢性病，90年代與70年代相比，慢性病在總死亡人口中的比例從60％上升到80％。腫瘤、腦血管病和心臟病分別占我國(guó)居民死因的前三位。慢性病的定義慢性病的定義全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病率。

:為年齡標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為9千萬(wàn)人。全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較：為調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估高血壓知曉率、治療率及控制率的變化高血壓知曉率、治療率及控制率的變化慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；WHO的慢性病防治策略健康促進(jìn)以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合社區(qū)綜合防治WHO的慢性病防治策略健康促進(jìn)

三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防(PrimaryPrevention)

一級(jí)預(yù)防是針對(duì)疾病“易感期”而采取的預(yù)防措施，即無(wú)病防病。疾病“易感期”指雖有致病因子存在，但疾病尚未發(fā)生，該時(shí)期的預(yù)防是針對(duì)病因和健康危險(xiǎn)因素的，故又稱病因預(yù)防；包括非特異性的健康促進(jìn)和特異性的疾病預(yù)防。三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防(PrimaryPrevention三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防措施：

(1)促進(jìn)健康：強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我保健，開(kāi)展健康教育，注意合理營(yíng)養(yǎng)，提高合適的工作娛樂(lè)和休息環(huán)境，開(kāi)展婚姻座談和性教育，普及遺傳優(yōu)生知識(shí)等（2）特殊保護(hù)：預(yù)防接種和職業(yè)保護(hù)三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防措施：三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防（SecondaryPrevention）是在癥候前期和“臨床早期”實(shí)施的預(yù)防措施，即:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

“癥候前期”和“臨床早期”已有病理變化，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀，此時(shí)采取措施，能夠早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，防止其惡化、蔓延與合并癥的出現(xiàn)，為爭(zhēng)取較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防（SecondaryPrevention）三級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防措施：

篩檢；個(gè)案發(fā)現(xiàn)；年度體檢；自我檢查等

三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防措施：三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防（TertiaryPrevention）是在疾病的“臨床期”及“臨床后期”的措施，此期疾病已有明顯的癥狀和體征，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生；對(duì)已發(fā)生者，應(yīng)予以康復(fù)和終末期的照顧，最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。

既病防殘三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防（TertiaryPrevention三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防的措施積極有效的臨床措施；各種干預(yù)和功能訓(xùn)練等。如：腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能訓(xùn)練智力低下兒童的干預(yù)等

三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防的措施疾病自然史和三級(jí)五段預(yù)防工作圖疾病自然史和三級(jí)五段預(yù)防工作圖慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)

通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)健康疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)健康管理---定義及目的定義是一種對(duì)個(gè)人和人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。目的調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大健康效果；控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；促進(jìn)慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。健康管理---定義及目的定義健康管理---技術(shù)特點(diǎn)

1、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息管理

為手段；

2、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降

低兩方面；

3、有一套規(guī)范的操作過(guò)程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提

供了平臺(tái)；

4、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地

利用有限的資源。健康管理---技術(shù)特點(diǎn)

1、是以研究為基礎(chǔ)的，以健康管理---組成及基本過(guò)程

1、通過(guò)健康檢查→

2、進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)→

3、發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者→

4、制定健康維護(hù)計(jì)劃→

5、進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo)→健康狀況改善收集--評(píng)估—計(jì)劃---修正危險(xiǎn)因素

健康管理---組成及基本過(guò)程1、通過(guò)健康檢查→

2、收集信息：病史生活方式體格測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查建數(shù)據(jù)庫(kù)、信息分析：危險(xiǎn)因素種類時(shí)間暴露強(qiáng)度危險(xiǎn)度評(píng)估：患主要NCD危險(xiǎn)性大小（定性或定量）制定、實(shí)施健康維護(hù)計(jì)劃：健康狀況清單危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃實(shí)施效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖收集信息：建數(shù)據(jù)庫(kù)、信息分析：危險(xiǎn)度評(píng)估：制定、實(shí)施健康維護(hù)健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景個(gè)人家庭社會(huì)了解健康需求就診原因期望健康問(wèn)題分類是否是健康問(wèn)題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護(hù)計(jì)劃推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法提供支持和幫助營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒煙限酒計(jì)劃健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景了解健康需求健康問(wèn)疾病管理---形成傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對(duì)病人的急性問(wèn)題來(lái)組織，不能為慢病提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來(lái)就診；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無(wú)法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動(dòng)接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒(méi)有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低；疾病管理---形成傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)疾病管理---定義疾病管理是有組織地，主動(dòng)地，通過(guò)多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過(guò)程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局疾病管理---定義疾病管理是有組織地，主動(dòng)地，通過(guò)多種途徑和現(xiàn)代疾病管理---定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；不僅為特定時(shí)期尋求治療的個(gè)體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度，對(duì)不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。每個(gè)病人都由一名初級(jí)醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對(duì)保健計(jì)劃的依從為重點(diǎn)。現(xiàn)代疾病管理---定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)定位預(yù)防、保健、基本醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)任務(wù)常見(jiàn)病、多發(fā)病滿足基本衛(wèi)生需求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)公平性可及性：價(jià)格、地理可接受性：服務(wù)方式等連續(xù)性注重預(yù)防多方參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)公平性

慢性病社區(qū)綜合管理慢性病的社區(qū)綜合管理課件慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪社區(qū)人群--健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn)

慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記:-發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性

-篩查方法：費(fèi)用、方便、效性；空腹血糖檢查、OGTT

診斷和分型、分級(jí)

-DM：4種類型；

-高血壓：慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記:慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的隨訪管理-原則：個(gè)體化、綜合、參與、及時(shí)、連續(xù)-方式：門診、家庭、電話、集體-內(nèi)容：了解患者病情，評(píng)估治療情況非藥物治療藥物治療相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)健康教育和患者自我管理指導(dǎo)分類管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理高血壓-一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的隨訪管理慢性病社區(qū)綜合管理—患者管理患者的轉(zhuǎn)診

-原則：安全、有效、降低醫(yī)療費(fèi)用-轉(zhuǎn)診條件：從PHC到醫(yī)院從醫(yī)院到PHC

慢性病社區(qū)綜合管理—患者管理患者的轉(zhuǎn)診慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理非藥物治療

-對(duì)象：病人、高危人群-原則：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行個(gè)體化、具體化多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善-內(nèi)容：減少吸煙、戒煙飲食體力活動(dòng)體重控制減輕精神壓力-方法和步驟：評(píng)價(jià)、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理非藥物治療慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理藥物治療-醫(yī)院：個(gè)體化治療方案的制定、調(diào)整-PHC：規(guī)范治療、隨訪慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理藥物治療慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者自我管理及其支持

-目標(biāo)-計(jì)劃：可及性、愿望-內(nèi)容：針對(duì)性、有效-支持：建立支持系統(tǒng)：PHC、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友激發(fā)患者的中心角色作用講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂(lè)部、媒體、網(wǎng)絡(luò)慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者自我管理及其支持慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導(dǎo)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

-發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖；癥狀體征-高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)-高危人群個(gè)體的指導(dǎo)與干預(yù)-隨訪管理高危人群-及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導(dǎo)高危人群健康指導(dǎo)與慢性病社區(qū)綜合管理—社區(qū)人群健康促進(jìn)社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn)

-分析需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)、資源

-制定相應(yīng)策略

-針對(duì)社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容

-根據(jù)不同場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開(kāi)展場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)慢性病社區(qū)綜合管理—社區(qū)人群健康促進(jìn)社區(qū)人群健康教育和健康促關(guān)于慢性病管理中的二個(gè)問(wèn)題1、慢性病的專案管理個(gè)人認(rèn)為應(yīng)以每戶為一個(gè)單元，裝入一個(gè)資料袋內(nèi)，不同病種作不同標(biāo)記（如高血壓-紅色、糖尿病-黃色、冠心病-綠色、腦卒中-藍(lán)色、惡性腫瘤-黑色），每個(gè)病種單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。關(guān)于慢性病管理中的二個(gè)問(wèn)題1、慢性病的專案管理2、在慢性病管理和隨訪中要根據(jù)自己?jiǎn)挝缓捅还芾碚叩奶攸c(diǎn)