藥品經(jīng)營許可證申請表

...v.?藥品經(jīng)營許可證?〔零售〕申請表擬辦企業(yè)名稱：懷仁縣萬民康藥店(章)隸屬部門：地址：朔州市懷仁縣懷河路與懷應(yīng)路穿插口側(cè)所在地：城市〔朔州〕縣城〔懷仁〕鄉(xiāng)村〔〕填表日期：2004年11月18日朔州市食品藥品監(jiān)視管理局填表說明1、同意開辦立項(xiàng)申請后，方可填寫本表；2、本表可打印或使用鋼筆、碳素筆填寫，字跡清晰，涂改無效；3、企業(yè)名稱應(yīng)按工商行政管理部門預(yù)核準(zhǔn)的全稱填寫；4、地址應(yīng)填寫具體街名及門牌號；5、假設(shè)為非法人企業(yè)，法定代表人一欄可空缺；6、假設(shè)不設(shè)藥品倉庫的，倉儲情況及倉儲設(shè)備一欄可空缺；7、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)應(yīng)按工商行政管理部門核準(zhǔn)的填寫；8、聯(lián)系一律按前四位為區(qū)號，后面為或移動填寫；9、從事藥品經(jīng)營管理工作年限按實(shí)際從事累計(jì)年填寫；10、經(jīng)營范圍包括“中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品〔除疫苗〕〞；11、從事藥品經(jīng)營人員系指直接接觸藥品的所有人員；12、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁，附頁一律采用A4紙。申請基本情況申請人X美芬單位代碼個(gè)人XX號7住址郵政編碼038300擬辦企業(yè)名稱朔州市懷仁縣萬民康藥店申請日期2014年11月擬辦企業(yè)地址懷仁縣懷河路與懷應(yīng)穿插口西側(cè)郵政編碼038300經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資企業(yè)經(jīng)營方式零售擬任法定代表人X美芬是否執(zhí)業(yè)藥師否學(xué)歷及從事藥品經(jīng)營管理年限中專3年擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)虹霞是否執(zhí)業(yè)藥師是學(xué)歷及從事藥品經(jīng)營管理年限1年擬任質(zhì)量負(fù)責(zé)人王喜平是否執(zhí)業(yè)藥師否學(xué)歷及從事藥品經(jīng)營管理年限2年申請經(jīng)營范圍中藥飲片，中成藥，化學(xué)藥制劑，抗生素，生化藥品，生物制品〔除疫苗〕從業(yè)人員數(shù)總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)專業(yè)人員其他執(zhí)業(yè)藥師藥師以上藥師藥士初級職稱以上初級職稱31000000經(jīng)營面積〔60㎡〕藥品營業(yè)面積非藥品營業(yè)面積辦公面積倉儲面積〔60㎡〕〔0㎡〕〔0㎡〕〔0㎡〕執(zhí)業(yè)藥師情況表姓名性別資格證號執(zhí)業(yè)類別注冊證號原執(zhí)業(yè)單位擬任職崗位嚴(yán)虹霞女藥學(xué)企業(yè)負(fù)責(zé)人其他專業(yè)技術(shù)人員情況表姓名學(xué)歷職稱XX書號原工作單位擬任職崗位嚴(yán)虹霞大學(xué)無企業(yè)法人王喜平中專無質(zhì)量管理人姚斌大學(xué)無中藥養(yǎng)護(hù)員計(jì)算機(jī)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)數(shù)量效勞器使用部門和情況11配置的軟件說明法定代表人簽字：〔公章〕聯(lián)系：年月日被委托人簽字：聯(lián)系：年月日縣級食品藥品監(jiān)視管理部門初審意見經(jīng)辦人:年月日(公章)審批人:年月日現(xiàn)場核查結(jié)果省市級食品藥品監(jiān)視管理部門審批意見審審查意見經(jīng)辦人：年月日審審核意見科室負(fù)責(zé)人：年月日審審批意見審批人：年月日經(jīng)營場所、倉庫設(shè)施、設(shè)備表設(shè)備名稱數(shù)量生產(chǎn)單位主要用途運(yùn)行情況技術(shù)簽定情況備注柜臺12擺放藥品貨架12擺放藥品空調(diào)1調(diào)節(jié)溫度陰涼柜1儲藏藥品冷藏柜1儲藏藥品干濕溫度計(jì)1記錄溫濕度滅火器1撲火粘鼠板4滅鼠體重秤1中藥柜1陳列中藥拆零工具1戥稱1計(jì)量中藥電腦1所制定的藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度、崗位職責(zé)、操作流程目錄序號制度名稱備注1首次經(jīng)營品種質(zhì)量審核制度2藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲存、陳列、養(yǎng)護(hù)的工作的質(zhì)量管理制度3藥品銷售及處方管理制度4特殊管理藥品的購進(jìn)、儲存、保管和銷售制度5質(zhì)量事故處理和報(bào)告制度6衛(wèi)生人員安康狀況管理制度7中藥飲片購、銷、存管理制度8藥品分類管理制度9效期產(chǎn)品管理制度10不合格產(chǎn)品管理制度11銷售記錄管理制度及售后效勞制度12不良反響和產(chǎn)品質(zhì)量事故報(bào)告制度13產(chǎn)品質(zhì)量投訴處理制度14退貨管理制度及培訓(xùn)制度15醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)貫徹制度16質(zhì)量信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)制度17用戶訪問和定期聯(lián)系制度18文檔記錄管理制度19從業(yè)人員花名表XX年齡擬任崗位學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱安康狀況培訓(xùn)情況XX號X美芬36法人高中無良7嚴(yán)虹霞33企業(yè)負(fù)責(zé)人大學(xué)執(zhí)業(yè)藥師良3王喜平37質(zhì)量負(fù)責(zé)人中專無良*姚斌42中藥養(yǎng)護(hù)員大學(xué)無良2復(fù)印件和自制材料均需加蓋擬辦企業(yè)法定代表人印章或企業(yè)印章。申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明朔州市食品藥品監(jiān)視管理局：我單位申請辦理?藥品經(jīng)營許可證?，提交如下材料：1.現(xiàn)場驗(yàn)收申請；2.?藥品經(jīng)營許可證?〔零售〕申請表；3.工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件〔企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書〕或營業(yè)執(zhí)照；4.企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人任職文件；5.擬建企業(yè)組織構(gòu)造情況；6.專業(yè)技術(shù)人員聘用合同書〔合同需簽5年以上〕；7.經(jīng)營場所的房屋產(chǎn)權(quán)證明、租房合同和位置、平面布局圖；8.從業(yè)人員花名冊及安康證、培訓(xùn)證原件和復(fù)印件；9.擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件、主要設(shè)施設(shè)備目錄。我單位保證：提交的申請材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對其承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任；本次申請的藥品行政審批事項(xiàng)，不具有?藥品平安“黑〞管理規(guī)定〔試行〕?〔國食藥監(jiān)辦[2012]219號〕第七條規(guī)定的行業(yè)禁入情況。法定代表人簽字：〔公章〕2014年11月19日授權(quán)委托書委托人：職務(wù)：聯(lián)系： 被委托人： 職務(wù)：聯(lián)系：茲委托至朔州市食品藥品監(jiān)視管理局辦理事宜。授權(quán)范圍：□1、承受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利?！?、代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利?！?、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利?！?、簽收批件的權(quán)利?！?、其他權(quán)利。委托期限自年月日至年月日。(委托人簽名、單位公章)被委托人〔簽名〕：年月日 年月日被委托人XX復(fù)印件粘貼處被委托人XX復(fù)印件粘貼處所制定的藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度、崗位職責(zé)、操作流程目錄序號制度名稱備注2526272829303132333435363738394041424344懷仁縣萬民康藥店文件懷仁藥〔2014〕2號經(jīng)藥店全體員工討論，認(rèn)為嚴(yán)虹霞同志在藥品行業(yè)多年，業(yè)務(wù)精通，工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)。決定聘任嚴(yán)虹霞同志為懷仁縣萬民康藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人。全面負(fù)責(zé)藥店各項(xiàng)工作及各類規(guī)章制度的起草、執(zhí)行和考核工作。懷仁縣萬民康藥店2014年11月19日懷仁縣萬民康藥店文件懷仁藥〔2014〕3號經(jīng)藥店全體員工討論，認(rèn)為王喜平同志在藥品行業(yè)多年，業(yè)務(wù)精通，工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)。決定聘任王喜平同志為懷仁縣萬民康藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人。全面負(fù)責(zé)藥店藥品質(zhì)量平安的工作。懷仁縣萬民康藥店2014年11月19日懷仁縣萬民康藥店文件懷仁藥〔2014〕4號經(jīng)藥店全體員工討論，認(rèn)為姚斌同志在藥品行業(yè)多年，業(yè)務(wù)精通，工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)。決定聘任姚斌同志為懷仁縣萬民康藥店中藥養(yǎng)護(hù)員。全面負(fù)責(zé)藥店中藥養(yǎng)護(hù)的工作。懷仁縣萬民康藥店