鼻咽癌常規(guī)放療課件

鼻咽癌的放射治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科鼻咽癌的放射治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科1頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)2UICC頸部淋巴結(jié)分區(qū)LevelⅠ:ⅠA：頜下和頦下三角淋巴結(jié)包括頦下三角（前正中線至二腹肌前腹與舌骨下緣之間的區(qū)域）ⅠB：頜下三角區(qū)（下頜骨上緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域）

LevelⅡ:舌骨下緣以上至顱底（頸上深淋巴結(jié)）ⅡA：頸A前ⅡB：頸A后LevelⅢ:中頸淋巴結(jié)（舌骨下緣至環(huán)環(huán)狀軟骨下緣）LevelⅣ:下頸淋巴結(jié)（環(huán)甲膜至鎖骨上緣）LevelⅤ:頸后三角淋巴結(jié)（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣，下界：鎖骨，上界：顱底）ⅤA：環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)ⅤB：環(huán)狀軟骨下緣至縮骨上緣區(qū)LevelⅥ:頸前淋巴結(jié)（后界：頸動脈鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切跡）LevelⅦ:上縱隔淋巴結(jié)（至主動脈弓上）UICC頸部淋巴結(jié)分區(qū)LevelⅠ:ⅠA：頜下和頦下3鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移#（Mirdata）臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例NoN+LevelⅠⅡⅢⅣⅤOther*鼻咽癌115/16410/11567/11511/11511/11526/1153/11570%8%58%9%9%31%2%#：就診時(shí)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28%，對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3%*：腮腺、耳后和頰淋巴結(jié)鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移#（Mirdata）臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例4鼻咽癌Rouvier’sLN轉(zhuǎn)移（After

CT

ERA）IncidenceofRetropharyngeallymphNodes(%)TotalN0NeckN+NeckMclarghlinetal.199514/19(74%)2/5(40%)12/14(86%)Chuaetal.1997106/364(29%)21/134(16%)85/230(37%)Chongetal.1995NodataNodata59/91(65%)Total120/383(31%)23/139(17%)156/335(47%)鼻咽癌Rouvier’sLN轉(zhuǎn)移（AfterCTERA5CT/MRI在鼻咽癌診斷治療中的價(jià)值診斷腫瘤侵犯范圍的確定（靶區(qū)的確定）分期2D/3D治療計(jì)劃設(shè)計(jì)療效評價(jià)隨診CT/MRI在鼻咽癌診斷治療中的價(jià)值診斷6鼻咽癌的治療放療：為主要治療手段常規(guī)外照射計(jì)劃性外照射野+腔內(nèi)治療立體定向放療3D-CRT/IMRT放療+化療：誘導(dǎo)化療輔助化療同步放化療手術(shù)治療：放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營救治療單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù)多個(gè)殘存：功能性頸清掃鼻咽癌的治療放療：為主要治療手段7鼻咽癌放射治療原則（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）早期（Ⅰ、Ⅱ期）：

單純外照射

外照射+腔內(nèi)近距離治療晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：

同步放、化療PDD30mg/m2，weeklyTaxol30-60mg，weekly大淋巴結(jié)+熱療鼻咽癌放射治療原則（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）早期（Ⅰ、Ⅱ期）：8鼻咽癌放療靶區(qū)的確定鼻咽癌放療靶區(qū)的確定9國際輻射單位及測量委員會ICRU

第29號第50號報(bào)告中規(guī)定GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶國際輻射單位及測量委員會ICRU

第29號第50號報(bào)告中規(guī)定10腫瘤區(qū)（GTV）的確定當(dāng)腫瘤已行根治術(shù)后，則認(rèn)為沒有腫瘤區(qū)確定腫瘤區(qū)的意義：對于根治性放療：要給予腫瘤區(qū)以足夠的劑量，使腫瘤得以控制便于觀察腫瘤隨劑量的變化及其它因素的影響腫瘤區(qū)（GTV）的確定當(dāng)腫瘤已行根治術(shù)后，則認(rèn)為沒有腫瘤區(qū)11國際輻射單位及測量委員會

ICRU

第29號第50號報(bào)告中規(guī)定CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶（GTV）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍根據(jù)這個(gè)定義：同一腫瘤區(qū)可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的臨床靶區(qū)的情況國際輻射單位及測量委員會

ICRU

第29號第50號報(bào)告中規(guī)12腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)的特點(diǎn)是根據(jù)臨床檢查和結(jié)合靜態(tài)影像（如：CT、MRI、PET）確定的不考慮器官的運(yùn)動和治療過程的誤差與所采用的內(nèi)、外照射方式無關(guān)腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)的特點(diǎn)是根據(jù)臨床檢查和結(jié)合靜態(tài)影像（如：13PTV：計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume）計(jì)劃靶區(qū)包括：臨床靶區(qū)（CTV）、照射中患者器官的移動（ITV）由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量計(jì)劃靶區(qū)決定照射野的大小國際輻射單位及測量委員會

ICRU

第29號第50號報(bào)告中規(guī)定PTV：計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolum14鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）處方劑量:是指包繞至少95%的PTV的最低劑量PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）處方劑量:15危及器官限量（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）腦干45Gy脊髓40Gy視交叉（1.5

0.5cm）54Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50Gy腮腺（左右）50%的體積受照射量<30～35Gy危及器官限量（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）腦干45Gy脊髓16鼻咽癌IMRT劑量處方（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w總劑量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w

總劑量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w

總劑量：54~60Gy/7w鼻咽癌IMRT劑量處方（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）17鼻咽癌放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢查、CT和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）鼻咽癌放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢查、18鼻咽癌的推薦靶區(qū)臨床分期CTV1CTV2T1-2N0P+IN+CN(Ⅱ，RPLN)IN+CN(Ⅲ-Ⅴ)T3-4N+P+IN(Ⅰ-Ⅴ,RPLN)+CN(Ⅰ-Ⅱ,Ⅴ,RPLN)CN(Ⅲ-Ⅳ)N3P+IN+CN(Ⅰ-Ⅴ，RPLN)鼻咽癌的推薦靶區(qū)臨床分期CTV1CTV2T1-2N0P+19鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)20鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)21耳前野的劑量分布耳前野的劑量分布22耳前野

+

全頸切線耳前野

+

全頸切線23鼻咽癌常規(guī)放療ppt課件24面頸野縮野后+后頸電子束面頸野縮野后+后頸電子束25鼻咽癌常規(guī)放療ppt課件26鼻咽癌頸部照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌頸部照射野的設(shè)計(jì)27頸淋巴結(jié)＞7cm中、下頸，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部有手術(shù)史皮膚受侵Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)＞7cm28鼻咽癌常規(guī)放療ppt課件29鼻咽癌常規(guī)放療ppt課件30半束和全束照射技術(shù)相鄰野處的劑量半束照射時(shí)全束照射時(shí)半束和全束照射技術(shù)相鄰野處的劑量半束照射時(shí)全束照射時(shí)31半束照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)28%全束共線照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)117%。半束照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)28%全束共線照32半束和全束放療時(shí)腦受照體積示意圖(虛線：全束照射，實(shí)線：半束照射)

半束和全束放療時(shí)腦受照體積示意圖33兩種照射方法腦受量各參數(shù)比較觀察指標(biāo)半束照射全束照射P值最小劑量(%）0.52±0.260.69±0.110.022最大劑量（%）103.28±2.32104.03±2.460.112中位劑量（%）7.15±3.147.45±2.950.708平均劑量（%）9.75±1.679.92±1.180.660D25%（%）11.20±1.2311.70±0.480.244V75%（%）2.00±1.052.50±1.180.052破裂孔劑量（%）96.00±1.0096.81±1.670.075兩種照射方法腦受量各參數(shù)比較觀察指標(biāo)半束照射全束照射P值最小34鼻咽癌殘存灶的處理鼻咽腔內(nèi)殘存：腔內(nèi)近距離治療，6~8Gy/F，共2~3F咽旁間隙殘存（包括咽后淋巴結(jié)殘存）：外照射加量常規(guī)外照射IMRT立體定向放療組織間插植近距離治療鼻咽癌殘存灶的處理鼻咽腔內(nèi)殘存：35鼻咽癌殘存灶的處理頸部淋巴結(jié)殘存：單個(gè)淋巴結(jié)殘存：觀察2個(gè)月后行局部手術(shù)切除局部組織間插植補(bǔ)量多個(gè)淋巴結(jié)殘存：觀察2個(gè)月后行同側(cè)功能性頸清掃鼻咽癌殘存灶的處理頸部淋巴結(jié)殘存：36鼻咽癌常規(guī)放療流程選擇適當(dāng)?shù)念^枕選擇適當(dāng)?shù)捏w位（仰臥位）體位固定︵U形或頭頸肩面罩︶鼻咽癌常規(guī)放療流程選擇適當(dāng)?shù)念^枕選擇適當(dāng)?shù)捏w位（仰臥位）體位37鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片+勾畫照射野（全束）鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片+勾畫照射野（全束）38鼻咽癌模擬定位片鼻咽癌模擬定位片39

加速器射野驗(yàn)證片

加速器射野驗(yàn)證片40鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片+勾畫照射野（半束）鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片+勾畫照射野（半束）41鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模治療機(jī)EPID/射野驗(yàn)證膠片劑量計(jì)算實(shí)施治療與模擬定位片比對MLC鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模治療機(jī)劑量計(jì)算實(shí)施治療42鼻咽癌放療前的準(zhǔn)備病史：臨床表現(xiàn)：七大癥狀，三大體征體格檢查：KPS、五官科檢查、頸部觸診、顱神經(jīng)檢查、聽力檢查特殊檢查：間接鼻咽鏡檢查、光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查活檢影像學(xué)檢查：頭頸部CT/MRI胸片、頸腹部超聲、骨ECT化驗(yàn)室檢查：血清學(xué)檢查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）血項(xiàng)、血生化、肝功能分期及詳細(xì)描述腫瘤大小和部位口腔處理鼻咽癌放療前的準(zhǔn)備病史：43鼻咽癌放療中注意事項(xiàng)每周應(yīng)進(jìn)行：腫瘤情況的詳細(xì)記錄（原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)）急性副反應(yīng)的評價(jià)放療反應(yīng)：RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)化療反應(yīng)：WHO分級標(biāo)準(zhǔn)血象監(jiān)測營養(yǎng)攝入的監(jiān)測鼻咽癌放療中注意事項(xiàng)每周應(yīng)進(jìn)行：44在DT50Gy時(shí)應(yīng)進(jìn)行療中療效評價(jià)臨床檢查體檢間接鼻咽鏡光導(dǎo)纖維鼻咽鏡增強(qiáng)CT/MRI頸部彩超療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：WHO/RESIST療中評價(jià)的意義：對腫瘤的放療敏感性進(jìn)行評價(jià)作為縮野的依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃放療中期評價(jià)在DT50Gy時(shí)應(yīng)進(jìn)行療中療效評價(jià)放療中期評價(jià)45療終評價(jià)最終療效評價(jià)急性副反應(yīng)評價(jià)放療副反應(yīng)化療副反應(yīng)如有殘存：決定進(jìn)一步處理