嚴重產(chǎn)后出血處理策略的選擇課件

嚴重產(chǎn)后出血處理策略的選擇江西省婦幼保健院周小飛嚴重產(chǎn)后出血處理策略的選擇江西省婦幼保健院周小飛8個千年發(fā)展目標（2000年）目標1：消滅極端貧窮和饑餓目標2：普及初等教育目標3：促進男女平等并賦予婦女權力目標4：降低兒童死亡率目標5：改善孕產(chǎn)婦健康目標6：與艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和其他疾病作斗爭目標7：確保環(huán)境的可持續(xù)能力目標8：全球合作促進發(fā)展

千年發(fā)展目標5，該目標是在1990年到2015年之間將孕產(chǎn)婦死亡率下降四分之三。28個千年發(fā)展目標（2000年）2實況報道2012年5月第348號

1990年全球年死亡孕產(chǎn)婦54.3萬2010年全球年死亡孕產(chǎn)婦28.7萬四個最常見的原因是產(chǎn)后大出血、感染、妊娠期高血壓和不安全的人工流產(chǎn)全世界每7分鐘就有1例孕產(chǎn)婦因PPH死亡33孕產(chǎn)婦死亡率仍高于發(fā)達國家四川大學學報（醫(yī)學版），2009，2：341-3434孕產(chǎn)婦死亡率仍高于發(fā)達國家四川大學學報（醫(yī)學版），2009，孕產(chǎn)婦死亡率下降原因防治技術培訓抗生素使用輸血技術、外科技術在產(chǎn)科使用管理體系的建立

妊娠不是病，妊娠要防病

------林巧稚5孕產(chǎn)婦死亡率下降原因防治技術培訓5產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage，PPH)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml-—（產(chǎn)后出血預防與處理指南(草案)2007）

陰道分娩24小時內(nèi)失血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時＞1000ml?！?版《婦產(chǎn)科學》教科書6產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage，PP嚴重產(chǎn)后出血

(severepostpartumhemorrhage，sPPH)

產(chǎn)后出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血（intractablepostpartumhemorrhage，IPPH）

宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，而需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。7嚴重產(chǎn)后出血(severepostpartumhemoPPH的發(fā)生率1.6~6.4%（國內(nèi)教科書）9.6%（國內(nèi)前瞻性多中心臨床研究結果）國外文獻報道全世界ppH發(fā)生率10.8%sPPH的發(fā)生率為2.8%，采用客觀的出血量測量方法時則為4.2%,iPPH發(fā)生率為0.06%~0.4%。

問題

產(chǎn)后出血量的估計存在嚴重不足，導致ppH的診斷不及時、處理延誤，最終發(fā)展為iPPH。中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2013,16（8）：4498PPH的發(fā)生率1.6~6.4%（國內(nèi)教科書）8《威廉姆斯產(chǎn)科學》產(chǎn)后出血孕婦不應死亡99產(chǎn)后出血防治三個關鍵點預測預防早期評估及時適當?shù)母深A10產(chǎn)后出血防治三個關鍵點10預測預防產(chǎn)科醫(yī)生思想上重視指導孕婦規(guī)范產(chǎn)檢高危因素篩查積極處理第三產(chǎn)程預防性應用縮宮素（Ⅰa級證據(jù)）有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤娩出后按摩子宮11預測預防產(chǎn)科醫(yī)生思想上重視11早期評估做什么？？評估陰道出血量（2:1:1模式）評估產(chǎn)后出血原因評估異常癥狀、體征目的：及時發(fā)現(xiàn)，及早診斷和干預

太多教訓：早期不重視、盲目樂觀、無經(jīng)驗、缺乏觀察12早期評估做什么？？評估陰道出血量（2:1:1模式1313嚴重產(chǎn)后出血的診斷標準1胎兒娩出至產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥1000ml；2休克指數(shù)（脈率/收縮壓mmHg）≥1.0；3產(chǎn)后出血控制后24h血紅蛋白（Hb）下降≥25g/L。14嚴重產(chǎn)后出血的診斷標準1胎兒娩出至產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥100嚴重產(chǎn)后出血合并MODS的病理生理過程嚴重產(chǎn)后出血休克DICMODSDEATH休克是MODS的啟動子DIC是向MODS發(fā)展的關鍵點嚴重產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血15嚴重產(chǎn)后出血合并MODS的病理生理過程嚴重產(chǎn)后出血休

結果：微循環(huán)內(nèi)血流“只出不進”，周圍組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對較小。

休克代償期微循環(huán)變化16結果：微循環(huán)內(nèi)血流“只出不進”，周圍組織處于低灌注、缺氧結果：微循環(huán)“只進不出”，重要生命器官灌注不足。最終可導致DIC和組織器官功能受損。

休克失代償期微循環(huán)變化17結果：微循環(huán)“只進不出”，重要生命器官灌注不足。最終可導致D我院資料江西醫(yī)藥，2013,48（1）：45-4718我院資料江西醫(yī)藥，2013,48（1）：45-4718SPPH處理原則針對各種出血原因，迅速采取有效措施，徹底止血，控制出血量，積極抗休克治療，降低MODS的風險性。（1）出血量≥400ml，啟動產(chǎn)后出血搶救措施。（2）出血量≥1000ml，病因治療+抗休克治療。啟動產(chǎn)科急救小組。（3）出血量≥1500ml，病因治療+抗休克治療+重癥監(jiān)護技術。19SPPH處理原則針對各種出血原因，迅速采取有效措施，徹底止血處理措施治療性宮縮劑的應用

一線藥物：縮宮素、麥角新堿、米索有效率85%~95%

二線藥物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡貝縮宮素使用不夠積極或及時或沒藥宮體注射宮縮劑，5分鐘后若無良好宮縮，再次注射，5分鐘后再次評估仍然無效，立即注射強宮縮劑、外科干預…過于樂觀例如：已經(jīng)給予飽和劑量的縮宮素，仍然抱有幻想，繼續(xù)給縮宮素，等待、觀察…

？針對高危產(chǎn)婦（前置胎盤、雙胎、巨大兒、羊水過多…），欣母沛推薦作為一線預防用藥20處理措施治療性宮縮劑的應用20處理措施保守性手術

子宮按壓或下段捆扎宮腔填塞子宮壓迫縫合盆腔血管結扎介入栓塞治療

21處理措施保守性手術21

Whichonefirst?

選擇治療PPH手術方式的“四最”原則：

最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小的一種或幾種聯(lián)合使用。

22Whichonefir子宮按壓或下段捆扎是控制sPPH的第一步應急措施必需配合強有力的宮縮劑及其它治療措施子宮下段捆扎可立即控制體部的兇猛出血，為其它治療措施的應用贏得緩沖時機（適合剖宮產(chǎn)術中）23子宮按壓或下段捆扎是控制sPPH的第一步應急措施23子宮按壓按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上一手置于陰道前穹隆，另一手自腹壁按壓子宮后壁持續(xù)15分鐘適合陰道分娩宮縮乏力性產(chǎn)后出血24子宮按壓按壓宮底，壓出積血24子宮下段捆扎（止血帶）緊急控制出血適合剖宮產(chǎn)術中注意：對于兇險型前置胎盤患者發(fā)現(xiàn)宮頸膨大，胎盤植入可能侵犯至宮頸管，實施子宮下段捆扎，頸管內(nèi)可能仍有嚴重的活動性出血？？捆扎時間：15~20分鐘25子宮下段捆扎（止血帶）緊急控制出血25宮腔填塞包括宮腔紗條填塞和球囊填塞宮腔紗條填塞治療iPPH的成功率僅為66%Bakri球囊和安全套制作的簡易球囊裝置可成功控制90%以上的sPPH,其價值應受到重視，但仍需積累經(jīng)驗。

中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47:140-143BJOG,2013,120:5-1426宮腔填塞包括宮腔紗條填塞和球囊填塞26宮腔填塞指征：子宮收縮乏力性出血前置胎盤或胎盤粘連剝離面出血凝血功能障礙者介入治療或轉診過程中暫時性填塞一般情況下：剖宮產(chǎn)術中采用紗條填塞，陰道分娩采用水囊填塞。

27宮腔填塞指征：子宮收縮乏力性出血27止血機制填塞后宮腔內(nèi)壓高于動脈壓而使動脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤剝離后，大量血竇開放，剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時止血，等待機體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過填塞宮腔使宮腔擴張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用28止血機制填塞后宮腔內(nèi)壓高于動脈壓而使動脈出血停止或減少。28爭議此法不能完全止血，有礙子宮收縮；不易立即判斷治療是否有效，當我們意識到治療失敗時為時已晚可能導致隱匿性出血或遲發(fā)行出血；繼發(fā)宮腔感染；對術者要求很高、費時動作粗暴易致子宮穿孔29爭議29。對策

做到有序填塞、壓緊、不留空隙；團隊協(xié)作，操作熟練，一次成功，縮短時間監(jiān)護生命體征、宮底高度、陰道出血量；必要時行超聲檢查以觀察有無宮腔內(nèi)隱匿性出血；持續(xù)應用縮宮素12-24小時，促進子宮收縮；預防性應用廣譜抗生素一般紗條24h后取出，碘仿紗條48h取出。30。對策30

31313232水囊壓迫Bakri緊急填塞球囊導管（Cook公司設計）

容易取放及時發(fā)現(xiàn)宮腔活動性出血采用乳膠手套自制水囊制作比較容易緊急需要時不能夠立即獲得33水囊壓迫Bakri緊急填塞球囊導管（Cook公司設計）33434盆腔血管結扎

子宮動脈上行支結扎髂內(nèi)動脈結扎子宮動脈下行支結扎35盆腔血管結扎子宮動脈上行支結扎35子宮動脈上行支結扎術36子宮動脈上行支結扎術36適應癥（1）剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力，經(jīng)宮縮劑及按摩子宮無效。（2）胎盤早剝子宮卒中，產(chǎn)后出血。（3）子宮切口撕裂，局部止血困難。優(yōu)點：操作簡單方便，3~5分鐘完成。效果：有效率100%，總成功率可達85%以上37適應癥373838方法步驟（1）將子宮提出腹腔助手將子宮向一側牽拉，充分暴露對側子宮下段，術者用手指觸摸該側子宮動脈上行支大致位置；

⑵于子宮切口下2~3cm，子宮動脈內(nèi)側2~3cm處進針，用1號薇喬線從前向后穿過子宮肌層，再將針自后方從子宮動脈外側的闊韌帶無血管區(qū)向前穿出，然后打結。⑶同法結扎對側。（4）縫合時避免直接穿破子宮動脈以及誤傷腸管，如膀胱位置較高時應下推膀胱。39方法步驟39髂內(nèi)動脈結扎要求術者對盆腔血管解剖結構較為熟悉耗時長，易損傷輸尿管ACOG的PPH臨床治療指南指出：髂內(nèi)動脈結扎術的止血效果并沒有想象中的好。40髂內(nèi)動脈結扎要求術者對盆腔血管解剖結構較為熟悉40子宮壓迫縫合B-Lynch外科縫扎術（捆綁術）Cho四邊形縫合止血Hayman縫合術

各有優(yōu)點總止血成功率高達97%

應根據(jù)具體情況選擇最為適合的縫合方法41子宮壓迫縫合B-Lynch外科縫扎術（捆綁術）41Hayman縫合術42Hayman縫合術42特點：

實質(zhì)是一種改良的B-Lynch縫扎術；簡化了縫合過程；適應于宮體收縮乏力導致的產(chǎn)后出血；陰道分娩產(chǎn)后出血，行Hayman縫合術可不切開子宮，保留了子宮的完整性操作要點：下推膀胱反折腹膜，進一步暴露子宮下段；從子宮切口右端距切口下緣2cm、距子宮右側緣3cm處由前壁進針，后壁出針，然后繞到宮底打結；左側同法操作。若縫合后中間部分仍隆起出血，可在中間再加縫線。

43特點：43改良Hayman縫合術44改良Hayman縫合術44優(yōu)點：

1、進針點在子宮橫切口的上方，無需下推膀胱反折腹膜；

2、由于子宮切口未受縫扎影響，有利于觀察術后止血效果；

3、止血成功后子宮切口的縫合不受Hayman縫扎的干擾，便于子宮切口縫合；

4、縫扎后不影響子宮切口的血供，利于子宮切口的愈合。45優(yōu)點：45介入栓塞治療包括髂內(nèi)動脈栓塞術和子宮動脈栓塞術總止血成功率超過90%該技術優(yōu)點：微創(chuàng)、不需開腹、能保留子宮和生育能力缺點：可能誤栓、血栓形成、子宮壞死等要求:專門的設備，價格昂貴手術者必須經(jīng)過嚴格的培訓46介入栓塞治療包括髂內(nèi)動脈栓塞術和子宮動脈栓塞術46適應證：（1）產(chǎn)后出血致失血性休克，經(jīng)積極常規(guī)治療仍不能控制出血者，在抗休克的同時行動脈栓塞。（2）常規(guī)治療出血控制后再次陰道大出血危及患者生命。（3）經(jīng)常規(guī)治療病情不穩(wěn)定、隨時有陰道大出血可能，而患者難以經(jīng)受住再次出血打擊。

禁忌證：（1）合并DIC（2）生命體征極度不穩(wěn)定的患者。（3）全身感染者（4）造影劑過敏者47適應證：47我院資料汪利群等.子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血急診栓塞治療的臨床分析.中國婦幼保健,2007,22(29)經(jīng)保守治療失敗的子宮收縮乏力性產(chǎn)后大出血患者6例,初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例,年齡24~34歲,平均26歲,出血量為1500~2500ml,>2500ml者2例,4例處于休克狀態(tài)。6例患者均一次性UAE治療止血成功,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。48我院資料汪利群等.子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血急診栓塞治療張曉玲、黃歐平、劉淮.子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血,中國綜合臨床2006年3月第22卷第3期

8例經(jīng)保守治療失敗的產(chǎn)后出血患者行UAE治療,鮮明膠海綿顆粒進行栓塞治療。結果8例患者均一次性運用UAE治療止血成功,手術時間35～50min,平均(40.42±5.61)min;止血起效時間3～8min,平均(5.12±1.79)min;術后患者月經(jīng)正常、排卵正常。

49張曉玲、黃歐平、劉淮.子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血,中國綜四川大學華西第二醫(yī)院資料：分析2007~2011年間需要采用手術治療的96例sPPH病例，發(fā)現(xiàn)動脈栓塞術的止血成功率（100%），比宮腔填塞、壓迫縫合和血管結扎都更高，且接受栓塞治療的患者全部成功保留子宮，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

羅方媛、劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，（9）：641-645。50四川大學華西第二醫(yī)院資料：分析2007~2011年間需要采用難治性產(chǎn)后出血保守手術治療經(jīng)驗分娩出血總量（ml）手術時間（min）輸紅細胞（u）.羅方媛，劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術療效的比較及止血效果失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2012；（9）:641-645宮腔填塞血管結扎介入治療壓迫縫合縫合與填塞宮腔填塞宮腔填塞血管結扎血管結扎介入治療介入治療壓迫縫合壓迫縫合縫合與填塞縫合與填塞難治性產(chǎn)后出血保守手術治療經(jīng)驗分娩出血總量（

難治性產(chǎn)后出血保守手術治療結局.羅方媛，劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術療效的比較及止血效果失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2012；（9）:641-645宮腔填塞（35）介入治療（9）血管結扎（12