乳腺癌保乳治療50年回顧

乳腺癌保乳治療50年回顧

美國臨床腫瘤學(xué)會（asco）是世界上領(lǐng)先的腫瘤專業(yè)學(xué)術(shù)組織。一年一度的ASCO年會匯聚了全球臨床腫瘤學(xué)研究的精英,被公認(rèn)為是全球最重要的腫瘤學(xué)術(shù)會議。2014年正值A(chǔ)SCO成立50周年。來自全球的多名腫瘤專家在ASCO50周年紀(jì)念專場演講中,或回顧了50年來癌癥相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展,或暢談了對未來腫瘤學(xué)發(fā)展方向的認(rèn)識。其中乳腺癌專場中,安德森癌癥中心亨特(Hunt)教授以大量臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),對50年來影響乳腺癌外科治療的重要臨床試驗進(jìn)行了回顧。報告從乳腺癌原發(fā)灶、腋窩淋巴結(jié)的處理等方面對乳腺癌的手術(shù)進(jìn)展及方式選擇進(jìn)行了精彩的解說。一、隨著這一概念的推移，原發(fā)病點的“縮小”手術(shù)1.區(qū)域淋巴結(jié)活檢19世紀(jì)末美國外科專家Halsted等提出了乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)(Halsted術(shù)),認(rèn)為乳腺癌的發(fā)展規(guī)律先是腫瘤細(xì)胞的局部浸潤,后沿淋巴道轉(zhuǎn)移,最后出現(xiàn)血行擴(kuò)散,即乳腺癌是一種局部疾病,若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)完整切除,就可能治愈。然而隨著后續(xù)研究的深入,Fisher等相繼提出,乳腺癌是一種全身性疾病,區(qū)域淋巴結(jié)并不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障,血流擴(kuò)散更具有重要意義。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌術(shù)后進(jìn)行綜合治療,能有效地提高患者的生存率,降低單純擴(kuò)大手術(shù)范圍所造成的傷害。Halsted手術(shù)受到了“縮小”手術(shù)的挑戰(zhàn)。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(nationalsurgicaladjuvantbreastandbowelproject,NSABP)通過NSABPB-04試驗對浸潤性乳腺癌非根治性手術(shù)的預(yù)后進(jìn)行了長期的隨訪研究2.側(cè)淋巴結(jié)切除20世紀(jì)80年代乳腺癌外科治療再次迎來了一次新的突破——保乳手術(shù),其包括象限切除、區(qū)段切除、局部切除,加上腋窩淋巴結(jié)清掃。NSABPB-06試驗的目的是比較腫塊直徑≤4cm的乳腺癌患者,施行保乳手術(shù)行或不行術(shù)后放療與乳房單純切除術(shù)加腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效是否相同3.陰性切緣寬度切緣陽性毋庸置疑會導(dǎo)致較高的同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)(ipsilateralbreasttumorrecurrence,IBTR)的幾率。盡管保乳治療作為早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手段之一已有超過20年的臨床實踐經(jīng)驗,但對陰性手術(shù)切緣寬度的界定始終沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識。有文獻(xiàn)報道,保乳手術(shù)切緣距瘤緣的距離約為3cm、2cm、1cm甚至1mm。判斷標(biāo)準(zhǔn)的爭議,結(jié)果使近1/4的保乳患者接受了2次手術(shù),其中更多患者僅僅是為了獲得更寬的切緣,盡管其墨水標(biāo)記處無癌。2014年2～3月,外科腫瘤學(xué)會(SocietyofSurgicalOncology,SSO)和美國放射腫瘤學(xué)會(AmericanSocietyforRadiationOncology,ASTRO)共同制訂了《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)的切緣指南》二、腋淋巴結(jié)清掃，并發(fā)癥最小化1.前哨淋巴結(jié)活檢腋窩淋巴結(jié)清掃(axillarylymphnodedissection,ALND)一直被認(rèn)為是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。然而,ALND使患者術(shù)后血管神經(jīng)損傷、上肢淋巴水腫、感覺障礙等手術(shù)并發(fā)癥明顯升高,這將影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。自從20世紀(jì)90年代前哨淋巴結(jié)活組織檢查(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)首次應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)以來,SLNB逐漸改變了上述狀況。NSABPB-32試驗是一項評價臨床腋淋巴結(jié)陰性患者行前哨淋巴結(jié)活檢作為標(biāo)準(zhǔn)替代腋淋巴結(jié)清掃的規(guī)模最大的前瞻性臨床試驗。研究對臨床N0期乳腺癌患者隨機(jī)行SLNB+ALND,或單純SLNB。2010年該研究公布了隨訪8年的研究,結(jié)果顯示與SLNB+ALND比較,只進(jìn)行SLNB的患者在OS、DFS或區(qū)域控制率上并無差異2.sln微轉(zhuǎn)移與alnd對于臨床上腋窩淋巴結(jié)陰性患者,若SLN陰性,SLND替代常規(guī)ALND已被多數(shù)專家認(rèn)可。然而,在臨床治療中發(fā)現(xiàn),對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者,因前哨淋巴結(jié)(SLN)陽性而全部行ALND可能同樣會導(dǎo)致某些患者治療過度,并且使其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。美國腫瘤外科醫(yī)師學(xué)會研究組(ACOSOG)Z0011實驗入組T1/2N0M0接受保留乳房手術(shù)患者891例。結(jié)果顯示在接受完整的術(shù)后放療及輔助治療后,SLN切除術(shù)與ALND相比,兩組局部控制率和生存率無顯著差異,ALND并不是必須的。對于SLN切檢陰性患者,SLN切除術(shù)與ALND比較,6年局部控制率和生存率無明顯差異,SLN切除者死亡率更低越來越多的證據(jù)表明,最小程度侵犯淋巴結(jié)的乳腺癌患者不行ALND是不需要付出任何代價的。國際乳腺癌研究組(IBCSG)23-01臨床試驗評價了SLN微轉(zhuǎn)移與ALND的關(guān)系隨著SLN活檢的逐漸開展,人們開始探討其到底是新輔助化療前做還是化療后做。實際上,NCCN指南推薦在新輔助化療前進(jìn)行腋窩評估。對于這個問題,Hunt等3.新輔助化療患者的淋巴結(jié)活檢隨著新輔助化療臨床應(yīng)用的不斷推廣,SLN手術(shù)越來越多用于