2023年骨科主治醫(yī)師分類模擬題42帶答案及解析

骨科主治醫(yī)師分類模擬題42骨科主治醫(yī)師分類模擬題42

簡(jiǎn)答題1.橈骨頭及橈骨頸骨折的診斷要點(diǎn)有哪些?

凡肘部受傷后，橈骨周圍有明顯的腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限，尤其以旋后為甚。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙者，應(yīng)該考慮橈骨頭骨折，要注意有無合并橈神經(jīng)損傷。可行普通X線平片、CT及三維重建，以助于診斷。

2.如何治療橈骨頭及橈骨頸骨折?

(1)無移位的骨折可行石膏制動(dòng)2～4周。

(2)有移位的橈骨頭骨折可根據(jù)骨折情況選擇合適的手術(shù)。

1)橈骨頭切除：Ⅲ型或Ⅳ型橈骨頭骨折常需行橈骨頭切除，手術(shù)應(yīng)早期實(shí)施，該手術(shù)可保留肘關(guān)節(jié)功能但很難恢復(fù)正常。橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位或尺骨冠突骨折時(shí)，不應(yīng)行橈骨頭切除。

2)螺釘固定：對(duì)孤立的非粉碎的大骨折塊，復(fù)位后可用螺釘固定。

3)橈骨頭成形術(shù)：Ⅲ型或Ⅳ型橈骨頭骨折，如果橈骨頭不能保留可行橈骨頭成形術(shù)。

(3)橈骨頸骨折：橈骨頸骨折分型與橈骨頭骨折分型相似。對(duì)于不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，應(yīng)將骨折復(fù)位、固定。如果橈骨頸骨折復(fù)位后影響前臂的旋轉(zhuǎn)，應(yīng)切除橈骨頭。

3.腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)有哪些?

腕關(guān)節(jié)由手的舟骨、月骨和三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面作為關(guān)節(jié)頭，橈骨的腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤作為關(guān)節(jié)窩而構(gòu)成。舟骨構(gòu)成外側(cè)柱，大多角骨、小多角骨、頭狀骨、月骨、鉤骨構(gòu)成中柱，三角骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱。它與傳統(tǒng)理論的主要區(qū)別在于，橈骨、月骨、頭狀骨的軸線與中柱的主要屈伸力線一致。舟骨起維持穩(wěn)定、連接中腕關(guān)節(jié)的作用，而三角骨是腕和手旋轉(zhuǎn)的一個(gè)軸點(diǎn)。

4.什么是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)?

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指早期或遲發(fā)的因腕骨正常序列消失引起的腕部損傷的一組疾病。

5.腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因是什么?

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要由腕骨間、腕骨與尺橈骨間的韌帶遭受強(qiáng)大、過伸的外力，使韌帶受損傷所致。

6.腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)有哪些常見類型?

(1)舟骨-月骨分離：是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)中最常見的一種類型。急性期病人常有明確的外傷史，腕關(guān)節(jié)背伸著力，在舟骨和月骨間隙處有明顯的疼痛及壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，沃森試驗(yàn)陽性。

(2)三角骨-月骨分離：屬于中腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種，發(fā)生在三角骨和月骨之間。多數(shù)病人有明確外傷史，常由于腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)受傷所致。其主要癥狀是腕尺側(cè)壓痛，伴關(guān)節(jié)內(nèi)響聲；最重要的體征是三角骨、月骨間有壓痛點(diǎn)。

(3)三角骨-鉤骨分離：當(dāng)維持中腕關(guān)節(jié)的主要韌帶即頭-三角“V形”韌帶損傷后即可出現(xiàn)三角骨-鉤骨分離。其臨床特點(diǎn)為患側(cè)腕部主動(dòng)活動(dòng)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)彈響，伴有疼痛。當(dāng)檢查者將腕關(guān)節(jié)被動(dòng)橈偏和尺偏時(shí)可誘發(fā)彈響聲。

7.腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類如何?其特點(diǎn)有哪些?

(1)背側(cè)間介骨塊不穩(wěn)：跌下時(shí)，腕伸位外展，大魚際先著地，旋后力加重腕伸及壓縮力，腕骨橈側(cè)韌帶嚴(yán)重受損。舟骨及月骨倒塌變位。

(2)掌側(cè)間介骨塊不穩(wěn)：跌下時(shí)，小魚際先著地，旋前力使背側(cè)尺骨、三角骨韌帶斷裂，三角骨、月骨間韌帶及腕關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，頭狀骨過伸，月骨掌屈。X線平片可見中腕關(guān)節(jié)半脫位。

(3)尺側(cè)移位：為腕骨自橈側(cè)向尺側(cè)滑動(dòng)，常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。外傷性者需行橈骨、月骨融合術(shù)治療。

(4)背側(cè)半脫位：腕骨向背側(cè)移動(dòng)，見于橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨折畸形愈合。

8.腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的X線改變是什么?

(1)舟骨-月骨分離：側(cè)位片示舟月角＞60°。月骨與三角骨之間背側(cè)成角，頭月角＞15°。中立位X線平片和尺偏正位X線平片示舟骨和月骨間隙增加＞4mm，與對(duì)側(cè)相比形成戒指圈，這是由于舟骨在垂直位異常，造成該骨遠(yuǎn)側(cè)半重疊后在X線平片上表現(xiàn)為戒指圈(下圖)。在這種情況下，同時(shí)伴有腕骨的高度降低。

舟骨-月骨頭分離時(shí)X線平片正位

(2)三角骨-月骨分離：當(dāng)三角骨-月骨分離時(shí)，正位X線平片示舟骨戒圈征，月骨背側(cè)柱變銳重疊于頭狀骨，另外在尺偏時(shí)三角骨近側(cè)、橈偏時(shí)三角骨遠(yuǎn)端相對(duì)于月骨分別形成臺(tái)階；側(cè)位X線平片示舟月角＜30°，舟骨和月骨呈掌屈位。當(dāng)非三角骨-月骨分離時(shí)，正位片示近排腕骨屈曲，月骨與頭狀骨重疊，但舟月間隙消失或無三角骨、月骨間臺(tái)階；側(cè)位X線平片示月骨掌屈，舟月角正?；驕p小，頭月角＜15°。

另外，在關(guān)節(jié)鏡下，舟骨-月骨分離可見舟月韌帶撕裂，舟骨遠(yuǎn)側(cè)的相鄰關(guān)節(jié)軟骨軟化；三角骨-月骨分離可見三角骨月骨間韌帶撕裂，并可見月骨的鉤骨面軟骨軟化。

9.哪些試驗(yàn)可診斷有無腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)?

診斷腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，除注意病人腕部損傷時(shí)的姿勢(shì)、疼痛位置、腫脹情況、壓痛部位、手部動(dòng)度及握力外，在傷后2～3周可行以下試驗(yàn)，判斷有無腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

(1)腕關(guān)節(jié)前側(cè)滑動(dòng)試驗(yàn)：醫(yī)師一手握病人的手及腕關(guān)節(jié)，另一手握住病人前臂遠(yuǎn)側(cè)，將腕關(guān)節(jié)做前側(cè)滑動(dòng)活動(dòng)。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，由于肌肉痙攣的保護(hù)性作用，腕關(guān)節(jié)向前滑動(dòng)的活動(dòng)度喪失。

(2)沃森試驗(yàn)：為檢查舟骨-月骨分離的方法。醫(yī)師一手固定病人前臂下份，另一手拇指緊壓舟骨結(jié)節(jié)，將腕尺關(guān)節(jié)側(cè)屈，并使其向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)，使舟骨抗外力向下屈。如舟骨-月骨有分離，舟骨向背側(cè)半脫位，出現(xiàn)響聲及疼痛。

10.腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療措施有哪些?

(1)月骨掌側(cè)脫位：①旋轉(zhuǎn)脫位在90°～270°時(shí)，考慮韌帶未完全斷裂，可以在麻醉下行手法復(fù)位，屈腕45°固定1周，中立位固定2周，開始行功能鍛煉；手法復(fù)位失敗或脫位3周以上者行手術(shù)治療。②旋轉(zhuǎn)脫位如果超過270°或脫位超過3周者，可以考慮行月骨切除術(shù)。

(2)月骨周圍背側(cè)脫位：先行手法復(fù)位，術(shù)后石膏托固定中立位3周，手法復(fù)位失敗可以采用經(jīng)皮穿入克氏針固定，分別經(jīng)舟骨-頭狀骨、舟骨-月骨、橈骨近端-手舟骨近端-頭狀骨固定，8周拔針，石膏繼續(xù)固定4周。上述方法失敗者可以采用切開復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。

(3)月骨周圍背側(cè)脫位合并橈骨莖突骨折：骨折片若較大可采用解剖復(fù)位用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定。去除骨折片可以導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)影響橈骨的血運(yùn)，故不主張。

(4)月骨周圍掌側(cè)脫位：少見，通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

(5)經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位：伴有手舟骨和橈骨莖突的脫位，早期可行手法復(fù)位石膏托固定，如果行切開復(fù)位內(nèi)固定，通常需要植骨融合舟骨。

(6)經(jīng)舟骨月骨周圍掌側(cè)脫位：臨床少見，容易損傷正中神經(jīng)，早期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

(7)經(jīng)三角骨月骨周圍背側(cè)脫位：臨床少見，多采用手法復(fù)位，石膏托固定4～6周。

(8)舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位：①雙腕前后位和橈偏位攝片觀察，示舟月間隙增加，超過2mm，即Terry-Thomas征陽性；②前后位攝片觀察，示手舟骨短縮；③前后位攝片觀察，示手舟骨出現(xiàn)皮質(zhì)骨環(huán)形征；④側(cè)位攝片觀察，示手舟骨的長(zhǎng)軸與橈骨的長(zhǎng)軸垂直；⑤Taleisnik“V”形征陽性。

11.晚期創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)治療包括哪些內(nèi)容?

晚期創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方法分為兩大類，一類是關(guān)節(jié)固定術(shù)，另一類是韌帶修復(fù)或重建術(shù)。

(1)背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)：背側(cè)縱行切口顯露橈舟關(guān)節(jié)，切取寬為1.0cm的關(guān)節(jié)囊韌帶組織瓣，向近端掀起到橈骨附著處，將舟骨復(fù)位后，確認(rèn)舟骨與大小多角骨關(guān)系正常后用一枚克氏針從舟骨結(jié)節(jié)穿入、固定到頭狀骨，然后在舟骨遠(yuǎn)端背側(cè)鑿成一深達(dá)松質(zhì)骨的骨槽，將關(guān)節(jié)囊韌帶組織瓣采用拉出鋼絲法固定于骨槽內(nèi)。術(shù)后石膏固定8周。

(2)肌腱移植韌帶重建術(shù)：主要適用于重建背側(cè)舟月韌帶和掌側(cè)的橈側(cè)舟月韌帶。由于手術(shù)顯露范圍大而且需要在舟骨和月骨上鉆足夠大的孔，因此可能使鉆孔處易發(fā)生骨折、骨的血運(yùn)受到影響、術(shù)后瘢痕引起腕關(guān)節(jié)僵硬。伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者、無癥狀的舟骨-月骨分離和背側(cè)不穩(wěn)者不宜行該手術(shù)。

(3)腕骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)：對(duì)晚期外傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療采用腕骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠取得好的療效，常用的方法有：①舟骨-大多角骨-小多角骨融合術(shù)是治療舟骨-月骨分離的常用方法，手術(shù)要點(diǎn)是要保證三骨融合后的正常解剖位置；三骨融合后作為一個(gè)整體，其外形上的大小應(yīng)與正常三骨外觀及大小一致。因此，在關(guān)節(jié)軟骨切除后留下的腔隙必須靠松質(zhì)骨植骨來填塞。②舟骨-月骨融合術(shù)是治療晚期舟骨-月骨分離的一種理想辦法，但兩骨間常不連接。但也有學(xué)者認(rèn)為，二骨間的纖維連接可明顯減輕癥狀。③舟骨-月骨-頭狀骨融合術(shù)，由于頭狀骨被融合，中腕關(guān)節(jié)活動(dòng)必將受到影響，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失50%。因此，該手術(shù)適用于嚴(yán)重的腕背側(cè)不穩(wěn)且舟骨近端及橈骨關(guān)節(jié)面無退行性變及破壞的病人。

12.腕部狹窄性腱鞘炎的定義是什么?

腕部狹窄性腱鞘炎是指由于外傷或肌腱的反復(fù)摩擦，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及其周圍腱鞘內(nèi)層滲出、增生，嚴(yán)重者纖維粘連，甚至形成纖維軟骨，變成一個(gè)帶狀狹窄的纖維軟骨環(huán)，影響肌腱的正常活動(dòng)，甚者肌腱不能在狹窄的腱鞘內(nèi)滑動(dòng)的疾病。

13.腕部狹窄性腱鞘炎有哪些病理基礎(chǔ)?

腕關(guān)節(jié)處，如轉(zhuǎn)折角度或滑移幅度較大者，都有堅(jiān)韌的腱鞘將其約束在骨膜上，以防止肌腱像弓弦樣彈起，或向兩側(cè)滑移。因此，腱鞘和骨形成彈性極小的“骨-纖維隧道”。腱鞘的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)緣為較硬的邊緣，在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯，稱為環(huán)狀韌帶。肌腱在此韌帶邊緣長(zhǎng)期、過度用力摩擦后，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。但因腱鞘堅(jiān)韌而缺乏彈性，像是增生、水腫的腱鞘卡壓肌腱，故稱為腱鞘炎，又稱為狹窄性腱鞘炎。

14.腕部狹窄性腱鞘炎的發(fā)病因素是什么?

腕部狹窄性腱鞘炎好發(fā)于長(zhǎng)期、快速、用力使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè)工人和管弦樂器演奏家等。在手指常發(fā)生屈肌腱鞘炎，又稱為彈響指或扳機(jī)指；拇指為拇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎，又稱為彈響拇；在腕部為拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。手指長(zhǎng)期快速活動(dòng)，如織毛衣、管弦樂的練習(xí)或演奏等；手指長(zhǎng)期用力活動(dòng)，如洗衣、書寫文稿、打字機(jī)、電腦操作等慢性勞損是腕部狹窄性腱鞘炎的主要病因，如病人本身有先天性肌腱異常(小兒拇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后和病后虛弱無力等更易發(fā)生本病。

15.腕部狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)有哪些?

(1)腕部、手指或手掌疼痛，局部發(fā)熱，伸直或彎曲都有疼痛。

(2)腕部和手指出現(xiàn)腫脹、拇指屈伸受限，并有硬結(jié)和彈響現(xiàn)象。

(3)發(fā)病部位通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的手腕腱鞘炎的癥狀，如疼痛、腫脹、乏力、有灼熱感，活動(dòng)能力減低，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響日常生活及工作。

(4)如果感染波及皮下組織，腕部狹窄性腱鞘炎病人同時(shí)會(huì)伴有紅腫。其腱鞘炎的感染可以沿腱鞘蔓延至大肌腹。

16.如何進(jìn)行腕部狹窄性腱鞘炎的治療?

對(duì)于腕部狹窄性腱鞘炎的治療，臨床上的方法多種多樣，主要包括手術(shù)治療、封閉治療、中藥治療、偏方治療等。腕部狹窄性腱鞘炎當(dāng)出現(xiàn)彈響時(shí)，尚可用潑尼松行封閉療法，附加理療，休息后有望痊愈。由于封閉治療對(duì)人體傷害很大，故可外敷膏藥安鞘消炎貼治療。手術(shù)治療可以分為小手術(shù)和大手術(shù)。由于腕部狹窄性腱鞘炎疾病既是局部疾病又有人體的因素，所以手術(shù)治療對(duì)于腱鞘炎的作用并不確切，且手術(shù)治療多少會(huì)有創(chuàng)傷，若手術(shù)過程操作不當(dāng)則很有可能會(huì)引起關(guān)節(jié)腔的有菌性感染，從而加重病情，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高。所以，病人在選擇手術(shù)治療方法時(shí)，需根據(jù)自身情況才可實(shí)施。

17.腕部狹窄性腱鞘炎的手術(shù)步驟包括哪些?

經(jīng)保守治療無效者，可在局部麻醉下行狹窄性腱鞘切開術(shù)(下圖)。術(shù)中注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。

橈骨莖突部狹窄性腱鞘切開術(shù)

A．切口；B．顯露腱鞘；C．切開腱鞘

手術(shù)步驟如下：體位同上，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。

(1)選擇切口：在橈骨莖突做2～3cm長(zhǎng)的縱“S”形切口，或在橈骨莖突上一橫指處做長(zhǎng)約2cm橫切口，前者顯露腱鞘容易，但傷口愈合后皮膚瘢痕較顯著，后者則相反。切開皮膚后縱行分離皮下組織，將橈神經(jīng)淺支及頭靜脈牽向一側(cè)加以保護(hù)。

(2)顯露腱鞘：縱行切開深筋膜并牽開，即可顯露拇長(zhǎng)展肌及拇短伸肌的腱鞘。

(3)切開腱鞘：在腱鞘側(cè)方縱行切開，即可見拇長(zhǎng)展肌及拇短伸肌的腱鞘，如有粘連應(yīng)分離、清除。檢查拇指自動(dòng)伸直、外展活動(dòng)情況，要求完全松解。

(4)分層縫合傷口：注意防止縫扎橈神經(jīng)淺支，局部稍加壓、包扎。

(5)術(shù)后處理：懸吊患肢，次日開始練習(xí)自動(dòng)活動(dòng)，10日后拆線。

18.如何避免腕部狹窄性腱鞘炎的發(fā)生?

(1)改掉不良習(xí)慣，如捻響手指等。

(2)避免長(zhǎng)時(shí)間持抱小孩、物品、擰洗衣物等。

(3)工作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，工作結(jié)束后，要輕揉手指、手腕。

(4)患本病后要注意避免冷水刺激，以免加重癥狀，并積極配合治療。

(5)對(duì)于長(zhǎng)期伏案辦公的人員，應(yīng)采用正確的工作姿勢(shì)，盡量讓雙手平衡，手腕能觸及實(shí)物、不要懸空。

(6)手腕關(guān)節(jié)做360°的旋轉(zhuǎn)或?qū)⑹终朴昧ξ杖俜潘?，反?fù)數(shù)次；或?qū)⑹种富蚴终品磯簬紫?，都可以有效緩解手部的酸痛?/p>

19.腕骨無菌性壞死的好發(fā)部位有哪些?

腕骨無菌性壞死常發(fā)生在舟骨近端，大多是由于骨折影響近端血液供應(yīng)所致。特發(fā)性腕骨缺血性壞死與骨折無關(guān)，腕骨無菌性壞死常見有月骨無菌性壞死和舟骨無菌性壞死。

20.為什么月骨無菌性壞死不屬于骨骺的慢性損傷，而是骨的慢性損傷?

月骨無菌性壞死又稱為Kienbockk病，好發(fā)于20～30歲的青年人，此時(shí)骨骺已閉合，故不屬于骨骺的慢性損傷，而屬于骨的慢性損傷。

21.月骨無菌性壞死的病因是什么?

月骨位于近排腕骨中心，活動(dòng)度大，穩(wěn)定性較差，其血液供應(yīng)主要依靠橈腕關(guān)節(jié)囊表面的小血管和腕骨間韌帶內(nèi)的小血管。對(duì)腕部活動(dòng)頻繁者，尤其是某些手工業(yè)工人，風(fēng)鎬、振蕩器操縱者，因長(zhǎng)期對(duì)月骨產(chǎn)生振蕩、撞擊，使關(guān)節(jié)囊和韌帶小血管損傷、閉塞，導(dǎo)致月骨缺血，而缺血的月骨骨內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步使血液循環(huán)受阻，從而產(chǎn)生缺血性壞死。

22.月骨無菌性壞死有哪些臨床表現(xiàn)?

(1)緩慢起病，腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解。隨疼痛加重，腕部逐漸腫脹、活動(dòng)受限而無法工作。

(2)體格檢查，腕背部輕度腫脹，月骨區(qū)有明顯的壓痛，叩擊第3掌骨時(shí)，月骨區(qū)疼痛。腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限，以背伸最為明顯。

(3)X線平片早期無異常，數(shù)