中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血的臨床研究

中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血的臨床研究

該中心從2001年6月到2010年6月，采用中國(guó)靈羊角湯、天麻鉤藤湯、黃河醒腦散、牛馬麗四肢貼紙、五龍固脫湯等，結(jié)合西藥對(duì)癥治療350例高血壓腦出血患者。這是報(bào)告的。1數(shù)據(jù)和方法1.1偏側(cè)肢體水腫的部位在350例患者中男性280例,女性70例。發(fā)病年齡最小的40歲,最大的70歲,平均年齡為57.9歲。入院神志清醒的150例,神志朦朧的70例,嗜唾的60例。失語(yǔ)的有180例,言語(yǔ)塞澀的170例,偏側(cè)肢體完全癱瘓的130例,部分肢癱的有220例,單側(cè)瞳孔散大的50例。出血部位;左側(cè)220例,右側(cè)130例,基底區(qū)出血的有270例,其中丘腦出血的110例,殼核出血80例,顳葉出血的有50例,顳頂葉出血的有30例。腦室受壓的有70例,血腫破入腦室的有90例。血腫量最多的為240mL,最小的為15mL,施行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的170例,顱骨鉆孔引流術(shù)的為60例。1.2臨床表現(xiàn)及癥狀(1)既往有高血壓病史。常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病,也有少數(shù)發(fā)生在睡眠的快速眼動(dòng)期。(2)起病急驟:患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈,伴嘔吐和不同程度偏癱,甚或尚有失語(yǔ)癥等臨床表現(xiàn)。(3)病情進(jìn)展迅速:患者來(lái)不及陳述任何不適,即進(jìn)入昏迷狀態(tài)。(4)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀:肢體癱瘓,失語(yǔ)。椎體束征陽(yáng)性。(5)頭部CT有明確的出血部位及出血量。頭部CT證實(shí)顱內(nèi)出血超過(guò)30mL以上的為我科收治標(biāo)準(zhǔn)1.3治療方法1.3.1減少c組患者呼吸,保持呼吸量(1)根據(jù)患者病情,分別施行顱骨鉆孔引流術(shù),顱內(nèi)血腫清除術(shù),去骨瓣減壓術(shù)。(2)監(jiān)測(cè)生命體征:每30～60min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸,血氧飽和度保持生命體征的平穩(wěn)。(3)妥善管理患者血壓:術(shù)后患者的血壓保持在平素血壓20%以下,正常血壓范圍15%之上。(4)給予間斷低流量吸氧,保持呼吸道通暢,對(duì)有呼吸道梗阻或呼吸困難的應(yīng)及時(shí)施氣管切開(kāi)。(5)給予甘露醇,激素靜點(diǎn)降低顱內(nèi)壓,防治腦水腫的發(fā)生。(6)給予腦細(xì)胞激活劑,醒腦靜、胞二磷膽堿、同時(shí)要給予尼莫地平靜點(diǎn),防止腦血管痙攣。(7)防止各種并發(fā)癥的治療。1.3.2中醫(yī)辯證法的分類、治療方法和食譜1.3.2.情感方面的以苦為本,堅(jiān)持以正肝利食原則為中心的原則(1)主證:術(shù)后24h內(nèi)清醒、頭痛、眩暈、耳鳴、煩躁、言語(yǔ)蹇澀甚或失語(yǔ)?？谏嗤嵝?肢體偏癱,血壓正常或略高。舌質(zhì)紅絳,苔:薄黃。脈:弦有力。(2)治則:平肝瀉火,補(bǔ)益肝腎。(3)方法:天麻鉤藤飲。1.3.2.張拉克氏的腦中色腦散低腦軟實(shí),不輕血藥(1)主證:術(shù)后劇烈頭痛,眩暈、嘔吐、或日久不醒、神志昏迷,牙關(guān)緊閉、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、半身癱瘓、失語(yǔ)或語(yǔ)言蹇澀,大小便閉。兼有面赤身熱、煩躁不寧,手足溫?zé)?、氣粗口臭、舌質(zhì):紅絳,苔:黃膩、脈弦滑數(shù)為陽(yáng)閉。兼有面白無(wú)華,靜臥不煩、四肢欠溫痰志漉漉,舌質(zhì)暗,苔白膩;脈沉滑或沉緩為陰閉。(2)治則:清熱化瘀,醒腦開(kāi)竅。(3)方法:羚羊角湯、牛黃醒腦散口服或鼻飼。神志清醒后,給予牛馬利肢丹口服,每8片,日3次。1.3.2.鼻醉微,手撒下肢(1)主癥:術(shù)后昏迷不醒,面青舌痿、目合口開(kāi)、鼻鼾息微,手撒肢冷、癱瘓軟弱,二便自遺。舌質(zhì):淡紫少津;脈微細(xì)欲絕。(2)治則:益氣回陽(yáng),扶正固脫。(3)方法:五龍固脫飲鼻飼或灌腸。2結(jié)果2.1評(píng)估療效的基準(zhǔn)按表1評(píng)估患者生存質(zhì)量。20分為恢復(fù)正常,18～19分生活自理,18分以下生活部分自理。2.2治療效果350例患者中基本痊愈130例占37.1%,顯效170例占48.5%,惡化50例,占14.3%,總有效率達(dá)到85.6%。3血腫周圍血清學(xué)3.1高血壓腦出血是一種急性腦占位性損害,可使周圍組織受壓、移位,引起周圍腦組織血液循環(huán)障礙和代謝紊亂及酸中毒、血腦屏障受損,漏出增加、造成腦水腫、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高,形成腦疝。重癥腦出血多數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,其主要原因?yàn)檠[急性膨脹,向周圍擠壓引起腦疝,生命中樞受壓衰竭。外科手術(shù)治療的目的在于清除血中,制止出血。由于手術(shù)改善了出血后的腦血管痙攣狀態(tài),解除了腦受壓,可減少腦出血的病死率與至殘率。我們采取了超早期手術(shù)、直視下徹底止血,減輕腦水腫腫脹,為后期康復(fù)治療打下了良好的基礎(chǔ)。由于CT掃描,B超引導(dǎo)掃描及立體定向技術(shù)的廣泛應(yīng)用。已使腦出血的手術(shù)損傷越來(lái)越小。同時(shí)我們也應(yīng)注意到外科手術(shù)的目的在于清除血腫、改善腦水腫,對(duì)引起腦出血的原發(fā)病及腦出血發(fā)生后血腫周圍缺血性改變?nèi)狈Ψe極有效的治療。腦出血是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,腦出血的發(fā)生與腦血管的病理改變有明顯關(guān)系,腦出血血腫形成后,腦缺血性損害在病變周圍即已形成。有研究表明,血腫周圍的缺血性損害一旦形成,這些病理變化將獨(dú)立發(fā)生而不依賴于腦血腫的繼續(xù)存在。也就是說(shuō)即使血腫清除后,血腫周圍的缺血性改變依然存在,表現(xiàn)在血腫周圍腦組織細(xì)胞水腫腫脹,微循環(huán)障礙系統(tǒng)的變化及生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生與血腫。3.2中醫(yī)認(rèn)為:高血壓性腦出血屬中醫(yī)范疇,急性期以閉癥多見(jiàn),常伴有神昏。其病機(jī)多表現(xiàn)風(fēng)陽(yáng)暴張,風(fēng)火相煽,內(nèi)痰火壅滯腑氣不暢。向上氣血逆亂,夾痰夾火,直沖范腦,血溢脈外,導(dǎo)致風(fēng)火上擾清竅,痰濁蒙蔽心神,邪熱內(nèi)閉心竅。我們采取了患者手術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)辯證分型,根據(jù)癥狀的不同分別給予不同的中藥。術(shù)后24h內(nèi)清醒、腦水腫程度較輕、中醫(yī)辯證分型為肝陽(yáng)暴亢證者,給予天麻鉤藤飲口服。方中天麻、鉤藤為君,清肝熄風(fēng),行氣活血,鎮(zhèn)靜安神。降低血壓。石決明、川牛膝,加強(qiáng)平肝潛陽(yáng),熄風(fēng)定驚之力;梔子、黃芪、益母草、夜交滕、杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎,滋陰潛陽(yáng)為臣藥。熱盛灼津成痰,茯神平肝、寧心要神、桑葉、菊花可緩解頭痛、頭暈,活血通絡(luò),俱為佐藥。配以丹皮、赤芍、大黃可平心煩易怒,便干便秘諸證可愈。本組內(nèi)清除顱內(nèi)血腫最大量為110mL,采取發(fā)病后3h內(nèi)超早期手術(shù),患者術(shù)后12h清醒。術(shù)后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,肢癱明顯恢復(fù)。術(shù)后神志不清、肢體強(qiáng)痙,兩手握固、大小便閉、腦水腫程度較高者,中醫(yī)辨證分型為風(fēng)痰瘀閉證,此型陽(yáng)閉者給予:羚羊角湯口服或鼻飼。方中羚羊角為君,涼肝熄風(fēng),清熱化痰,醒腦開(kāi)竅。龜板,生決明,生白芍、生地滋陰潛陽(yáng),補(bǔ)益肝腎俱為臣藥。佐以:薄荷、柴胡、蟬蛻、郁金、菊花祛痰利濕、疏肝解郁、清利頭目。同時(shí)輔以西藥脫水,降壓治療。陰閉者給予:牛黃醒腦散以起溫陽(yáng)化痰,醒腦開(kāi)竅之功效。本組患者清醒時(shí)間較單純應(yīng)用西藥治療縮短2～3d,且無(wú)長(zhǎng)期昏迷,植物狀態(tài)發(fā)生。意識(shí)清醒后。給予牛馬利肢丹口服,以奏滋陰熄風(fēng),降逆平?jīng)_,活血化瘀,養(yǎng)腦復(fù)癱之功。我們觀察到采用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者,其血腫清除術(shù)后腦水腫發(fā)生的程度較單純西醫(yī)治療減輕時(shí)間縮短,術(shù)后康復(fù)程度明顯加快,提高了患者的生存質(zhì)量。治療中我們發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后在早期積極有效的治療將明顯縮短康復(fù)的時(shí)間。3.3我們經(jīng)過(guò)十年的臨床研究,充分的證明了,中藥的早期介入對(duì)高血壓腦出血術(shù)后康復(fù)期有較好的療效,能促進(jìn)肢癱的恢復(fù)。為研究中藥對(duì)高血壓腦出血急性期腦水腫腫脹的影響及探索中醫(yī)結(jié)合治療腦出血的病理基礎(chǔ),我們還設(shè)計(jì)了動(dòng)物實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)表明了中藥牛黃醒腦散,牛馬利