《麻醉學(xué)》手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全

手術(shù)后硬膜外

鎮(zhèn)痛的效能與安全硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛是否有效？該技術(shù)是否安全？影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性結(jié)論藥物選擇穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇局麻藥研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需應(yīng)用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予

24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1

羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用

阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇局麻藥發(fā)現(xiàn)脊髓背角阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類藥物可作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的阻滯。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片類藥物以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)在美國和澳大利亞廣泛應(yīng)用，一般采用單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿

片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物可以產(chǎn)生強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較?。坏桥c靜脈PCA應(yīng)用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。并且硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片類藥物Ch

a

ur

in

M，M

ig

uelR等研究表明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼舒芬太尼對膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片類藥物Refer

encesA

chauvin

M,Hongnat

JM,Mourgeon

E,lebrault

C,Bellenfant

F,Alfonsi

P.Equivalencepostoperative

analgesia

with

patient-controlled

intrravenous

or

epidural

alfeAnalg

1993:

76:1251-8B

Miguel

R,Barlow

I,Morrell

M,Scharf

J,Sanusi

D,Fu

E.A

prospective,

randomized,double-blind

comparisonof

epidural

and

intravenous

sufentanil

infusions.

Anest1994;

81:346-52病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型對比組與對照組比較結(jié)論32[A]阿芬太尼PCEA

250ug單次胸椎腹部大手術(shù)靜脈PCA250ug單次量無明顯差異硬膜外組阿芬太尼用量減少50[B]蘇芬太尼0.2ug.kg-1h-1持續(xù)輸注腰椎腹部大手術(shù)靜脈蘇芬太尼

0.2ug.h-1無明顯差異阿片類藥劑量無差異硬膜外應(yīng)用芬太尼對下腹部或胸部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應(yīng)用嗎啡或芬太尼。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片類藥物Referencespatient-controlled

anagesia

with

morphine

for

postthoracotomy

pain.Anesth

Analg

1993;76:A

Allaire

PH,et

al.A

prospective

randomized

comparison

of

epidural

infusion

of

fentanyl

andintravenous

administration

of

morphine

by

patient-conttrolled

analgesia

after

radical

retrprostatectomy.Mayo

Clin

Proc

1992;67:1031-1041B

Cooper

DW,et

al.Extradural

fentanyl

for

postoperative

analgesia:predominant

spinal

or

sysaction?Br

J

Anaesth

1995;74:184-7C

Cooper

DW,et

al.Patient-controlled

analgesia:epidural

fentanyl

and

I.v.

morphine

comparedcaesarean

section.Br

J

Anaesth

1999;82:366-370D

Benzon

HT,et

al.A

randomized

double-blind

comparison

of

epidural

fentanyl

infusion

versus病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型對比組與對照組比較結(jié)論66

[A

]芬太尼1u

g.k

g-1h

-1腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好40

[B]芬太尼

PCE

A

20

u

g單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈蘇芬太尼

2

0u

g單次8-12小時(shí)內(nèi)硬膜外更佳硬膜外組阿芬太尼用量減少84

[C]芬太尼PCE

A

20

u

g單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡2

1小時(shí)硬膜外更佳36

[D

]芬太尼胸椎胸部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好大量研究顯示[A,B,C]，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1

）影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇是兩組間并無顯著差異。阿片類Refer

ences藥A

Baxter

AD,et

al.A

comparison

of

lumbar

epidural

and

intravenous

fentanyl

infusipost-thoracotomy

analgesia.Can

J

Anaesth

1994;41:184-91物B

Loper

KA,et

al.Epidural

and

intravenus

fentanyl

infusions

are

clinically

equivknee

surgery.Anesth

Analg

1990;70:72-5C

Sandler

AN,et

al.A

randomized,double=blind

comparison

of

lumbar

epidural

andirenltriaevfe:naonuaslfgenstiacn,yplhairnmfusacioknisneftro

ipco,satntdhroersapciortaotmoyryap

eifnfec

ts.Anesthesiology

19硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)師應(yīng)用這種技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用對胸外、骨科、上腹部和下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。如英國有40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應(yīng)用芬太尼聯(lián)合局麻藥。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨(dú)使用對上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥Refer

encesA(42)

Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morphbupicacaine

at

rest

and

during

mobilization

after

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg1992;74:362-5B

(101)Lowson

SM

et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%

bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52C

(79)

Kampe

S,et

al.Postoperative

analgesia

with

no

motor

block

by

continuous

epidural

infusropivacaine

0.1%

and

sufentanil

after

total

hip

replacement.Anesth

Analg

1999;89:395-8D

(95)

Liu

S,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomy.

Reg

Anesth

1995;20:303-1有沒有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥Refer

encesA(165) Welchew

EA.The

optimum

concentration

for

epidural

fentanyl.

Arandomised,double-blind

comparison

with

and

without

I:2000

adrenaline.Anaesth1983;

38:1037-41B

(145)

Scott

DA,et

al.A

comparison

of

epidural

ropivcaine

infusion

alone

and

incombination

with

1,2,and

4ug/ml

fentanyl

for

seventy-two

h

of

postoperative

anaafter

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg

1999;88:

857-64早期的許多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作為劑量研究對照[A]。隨后將該劑量的芬太尼與0.125%左旋布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，并與4ug·m

l-1芬太尼進(jìn)行比較，結(jié)果后者的濃度值得推薦[B]。經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予4～12

mg·h-1的

布比卡因與嗎啡50ug·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10

ug·ml-1[C]、或蘇芬太尼1ug·ml-1[D]均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45

mg·h-1顯著降低到4～12

mg·h-1[E]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(42)

Dddahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morbupivacaine

at

rest

and

during

mobiliztaion

after

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg1992;74:362-5B

(101)

Lowson

SM,et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52C(119)

Paech

MJ,et

al.Postoperative

epidural

fentanyl

infusion-is

the

addition

of

0.1%bupibenefit?Anaesth

Intens

Care

1994;22:9-14D(168)Wiebalck

A,et

al.The

effects

of

adding

sufentanil

to

bupivacaine

for

postoperative

patcontrolled

epidural

analgesia.Anesth

Analg

1997;85:124-9E(33)

Conacher

ID,et

al.Epidural

analgesia

following

thoracic

surgery.A

review

of

two

yearsexperience.Anaesthesia

1983;38:546-51近來研究表明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mg·h-1

與芬太尼30ug·h-1

，或布比卡因1mg·h-1

與芬太尼25ug·h-1

經(jīng)硬膜外導(dǎo)管續(xù)以9ml·h-1

的速度注射，對腹部大手術(shù)患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥Refer

encesA(40)

Curatolo

M,Sschnider

TW,Petersen-Felix

S,et

al.A

direct

search

proceduroptimize

combinations

of

epidural

bupivacaine,fentanyl,and

clonideine

for

posanalgesia.Anesthesiology

2000;

92:325-37新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅比卡因具有運(yùn)動(dòng)阻滯較弱的優(yōu)點(diǎn)，但是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時(shí)，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時(shí)顯得并不突出。一項(xiàng)研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ug·ml-1時(shí)，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運(yùn)動(dòng)阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥Refer

encesA(14) Berti

M,Fanelli

G,Casati

A,et

al.Patient

supplemented

epidural

analgesimajor

abdominal

surgery

with

bupivacaine/fentanyl

or

ropivacaine/fentanyl.CaAnaesth

2000;

47:27-32Ballantyne等單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素穿刺置管部位ReferenceA.(9)Ballantyne

JC,Carr

DB,de

Ferranti

S,et

al.The

comparative

effects

of

postopanalgesic

therapies

on

pulmonary

outcome:

cumulative

meta-analyses

ofrandomized,controlled

trials.Anesth

Analg

1998;86:598-612近20年來的諸多研究顯示[A,B,C,D]，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素穿刺置管部位R

efer

enceA.(39).Crews

JC,et

al.A

comparison

of

the

analgesic

efficacy

of

0.25%

levobupivacaine

combinwith

0.005%

morphine,0.25%

levobupivacaine

alone,or

0.005%morphine

alone

for

the

managementpostoperative

pain

in

patients

undergoing

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg

1999;89:1504B.(42)Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morphinbupivacaine

at

rest

and

during

mobilization

after

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg

1992;75C(95).Liu

D,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomy.Reg

Anesth

1995;20:303-1D(101).Lowson

SM,et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%

bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52近年來人們還認(rèn)識到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素穿刺置管部位Reference128.Rolf

N,Van

Aken

H.Physiology

and

pathophysiology

of

thoracic

sympatheticblocade.Thoracic

Epidural

Anaesthesia.Bailliere’s

Clin

Anaesthesiol

1999;13Woolf

CJＷ等的研究認(rèn)為為了達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會(huì)延至術(shù)后。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)Reference169.Woolf

CJ,Chong

M-S.Preemptive

analgesia-treating

postoperative

pain

by

prevthe

establishment

of

central

sensitization.Anesth

Analge

1993;77:

362-79有研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡[A]或單獨(dú)給予布比卡因[B]，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[C]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)ReferenceA(41)Dahl

JB,et

al.Influence

of

timing

on

the

effect

of

continuous

extradural

anabupivacaine

and

morphine

afger

major

abdominal

surgery.Br

J

Anaesth

1992;69:4-8B(2)

Aguilar

JL,et

al.Pre-emptive

analgesia

following

epidural

0.5%

bupivacainethoracotomy.Reg

Anesth

1994;19:

72C(171)Wu

CT,et

al.Pre-incisional

epidural

ketamine,morphine

and

bupivacaine

cwith

epidural

and

general

anaesthesia

provides

pre-emptive

analgesia

for

upperasurgery.Acta

Anaesthesiol

Scand

2000;44:

63-8術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。Duncan等研究顯示，與同時(shí)間內(nèi)持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下腹部手術(shù)后單獨(dú)間斷推注局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者咳嗽時(shí)鎮(zhèn)痛評分無差別[A]。上腹部手術(shù)患者聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有

待于研究。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素給藥方式單次推注和持續(xù)推注ReferenceA.(48).Duncan

LA,et

al.Comparison

of

continuous

and

intermittent

administrationextradural

bupivacaine

for

analgesia

after

lower

abdominal

surgery.Br

J

Anaesth1998;80:

7-10急性疼痛治療中允許患者可以自控鎮(zhèn)痛是一個(gè)重要的原則。目前尚未明確大手術(shù)后PCEA的作用及最佳方案，但是該技術(shù)具有安全，允許病人自控追加劑量，不必在病房配藥等優(yōu)點(diǎn)。

Komatsu

H[A]等研究認(rèn)為局麻藥與阿片類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)背景劑量具有重要作用。該研究顯示胃切除術(shù)患者應(yīng)用背景劑量的PCEA在減輕咳嗽時(shí)疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素給藥方式背景劑量ReferenceA.(86).Komatsu

H,et

al.Comparison

of

patient-controlled

epidural

analgesia

witwithout

background

infusion

after

gastrectomy.Anesth

Analg

1998;87:907-10除了聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物外，還可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素等藥物作為輔助應(yīng)用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素給藥方式輔助藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91

[A

]PC

EA嗎啡+布比＋副腎

4u

g.ml

-1胸椎大手術(shù)氯胺酮4

00

u

g.ml-1氯胺酮組效果佳24

[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術(shù)副腎2u

g

ml

-1副腎組效果佳24

[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術(shù)可樂定1

8.75

u

g

h

-1鎮(zhèn)痛佳但易低血壓10

0

[D

]芬太尼＋布比＋PCE

A芬太尼胸椎下腹部手術(shù)可樂定2,3或4

ugml

-15

ml

h

-12

0

ug

h

-1可樂定鎮(zhèn)痛佳但易低血壓聯(lián)合應(yīng)用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時(shí)輔助小劑量氯胺酮(400ug·ml-1

)可有效地改善胸部大手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神經(jīng)毒性的研究，硬膜外輔助氯胺酮的應(yīng)用并不廣。同樣，胸部硬膜外輔助應(yīng)用可樂定（10～20

ug·h-1

）后確實(shí)可改善下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[B,C]，但是低血壓的發(fā)生率明顯增加，從而對監(jiān)護(hù)要求提高，這樣亦影響了可樂定的應(yīng)用。亦有人將咪唑安定、維拉帕米與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，但是缺少關(guān)于該類藥與局麻藥－阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究結(jié)果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素給藥方式輔助藥物Refe

renceA.

(30

).C

hi

a

Y

-Y

,et

a

l.A

d

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g

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A

n

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1

9

98

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86

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-9B.(1

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9)M

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T

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A

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An

al

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ne

,d

os

e-fi

n

di

ng

t

ri

acom

bi

n

ati

o

n

wi

th

b

u

pi

v

acai

ne

an

d

fen

tan

y

l.

An

es

th

A

n

al

g

19

9

7;

84

:

13

2

3-8Breivik[A]等進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲研究顯示，小劑量腎上腺素（2ug·ml-1）與0.1%布比卡因（10mg·h-1－芬太尼(20

ug·h-1)聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善胸部或腹部在手術(shù)后咳嗽時(shí)疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬太尼濃度。該作者的另一研究中[B]應(yīng)用于6000多名患者的結(jié)果顯示其安全性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的安全性問題。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素給藥方式輔助藥物ReferenceA.(116)Niemi

G,Breiyik,et

al.Adrenaline

markedly

improves

thoracic

epidural

analgesia

proclow-dose

infusion

of

bupivacaine,fentanyl

and

adrenaline

after

major

surgery.Acta

Anaesthes1998;43:897-909B.(20)

Breivik

H,Niemi

G,et

al.Safe

and

effective

postoperative

pain

relief:introduction

andcontinuous

quality-improvement

of

comprehensive

postoperative

pain

managementprogrammes.Bailliere’s

Clin

Anaesthesiol

1995;9:423-60硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見，所以難以估計(jì)其發(fā)生率。Kane

[A]分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力（0.006%）。Aromaa[B]等對芬蘭近10年來接受硬膜外麻醉17萬例患者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學(xué)缺陷，2例細(xì)菌性感染，2例與麻醉藥液相關(guān)的急毒性反應(yīng)，1例硬膜外阿片類藥物過量。Refe

renceA.(80).

Kane

RE.Neurologic

deficits

following

epidural

or

spinal

anesthesia.Anesth

Analg1981;60:150-61B.(6)Aromaa

U,Lahdensuu

M,CozanitisDA.Severe

complications

associated

with

epidural

and

spanaesthesias

in

Finland

1987-1993.A

study

based

on

patient

insurance

claims.Acta

Anaesthesi1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性嚴(yán)

法國一項(xiàng)前瞻性的研究[A

]

顯示，30413例硬重

膜外麻醉患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%

，其神

中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。經(jīng)并

Dahlgren和Tornebrandt報(bào)告9232例硬膜外麻醉患者永發(fā)

久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%[

B]，約為Kane[

C

]和癥

Aromma[

D]

報(bào)告的10倍。發(fā)生率Refe

renceA.(8).

Auroy

Y,et

al.Serious

complications

related

to

regional

anesthesia.Anesthesiology

1986.B.(43)Dahlgren

N,et

al.Neurological

complications

after

anaesthesia.A

follow-up

of

18,000

sepidural

anaesthetics

performed

over

three

years.Acta

Anaesthesilo

Scand

1995;39:872-80C.(80)Kane

RE.Neurologic

deficits

following

epidural

or

spinal

anesthesia.Anesth

Analg

198161D.(6)

Aromaa

U,Lahdensuu

M,CozanitisDA.Severe

complications

associated

with

epidural

and

spanaesthesias

in

Finland

1987-1993.A

study

based

on

patient

insurance

claims.Acta

Anaesthesi1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破直接損傷短暫性神經(jīng)病變硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性during

lumbar

epidural

anesthesia.Rev

Esp

Anestesiol

Reanim

1996;43:327-9硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果C.(46)Diemunsch

P,et

al.Bilateral

subdural

hematoma

following

epidural

anesthesia.Can

J

An硬膜穿破Refe

renceA.(59)

Giebler

RM,et

al.Incidence

of

neurologic

complications

related

to

thoracic

epiduralBca.t(h5e8t)eGrairzcaitai-oSna.nAcnhesztMhJe,seitolaolg.yCh19ro97n;i8c6s:u5b5d-u6r3a;l

hematoma

secondary

to

an

accidental

dural

pun硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經(jīng)學(xué)損害，但是這種情況罕見[B]；利用推注生理鹽水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C]。應(yīng)用空氣來體會(huì)阻力消失感還可能引起氣腦[D]，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[E]。1998;45:328-31D(7)Ash

Km,et

al.Pneumocephalus

following

attempted

epidural

anaesthesia.Can

J

Anaesth1991;38:772-4E.(93)Lin

HY,et

al.Pneumocephalus

and

respiratory

depression

after

accidental

dural

puncturepidural

analgesia-a

case

report.Acta

Anaesthesiol

Sin

1997;35:119-23硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜穿破硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良Refe

rence后A.(76)Jackson

Ke,et

al.Suspected

venous

air

embolism

during

epidural

anesthesia.Anesthesio果1991;74:190-1B.(78)Jennings

Al,et

al.Epidural

complications

and

a

case

of

malignant

meningitis.Palliati1997;11:483-6利用生理鹽水體會(huì)阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應(yīng)用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率[A,B]，其中最為關(guān)注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時(shí)意外穿破胸膜的報(bào)告[C,如血胸。C.(57)Furuya

A,et

al.Interpleural

misplacement

of

an

epidural

catheter.J

Clin

Anesth

1998;1D.(175)Zaugg

M,et

al.Accidental

pleural

puncture

by

a

thoracic

epidural

catheter.Anaesthesia1998;53:69-71硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果直接損傷Refe

renceA.(22)Brmage

PR,et

al.Paraplegia

following

intracord

injuction

during

attempted

epidural

aunder

general

anesthesia.Reg

Anesth

Pain

Med

1998;23:104-7B.(63)Grady

RE,et

al.Neurologic

complications

after

placement

of

cerebrospinal

fluid

drainacatheters

and

needles

in

anesthetized

patients:implications

for

regional

anesthesia.MayoPerioperativeOutcomes

Group.AnesthAnalg

1999;88:388-92穿刺針或硬膜外導(dǎo)管對脊髓或外周神經(jīng)的直接損傷極為罕見，但是時(shí)有臨床報(bào)道。為避免神經(jīng)損傷，硬膜外導(dǎo)管常常在患者清醒時(shí)放置[A]。為了支持硬膜外導(dǎo)管在麻醉以后的患者放置，對530名接受神經(jīng)外科手術(shù)患者在麻醉后放置腦脊液引流針或引流管的研究顯示，患者在術(shù)后短期內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)并無一例神經(jīng)損傷[6

3]。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變Refe

renceA.(8)Auroy

Y,et

al.Serious

complications

related

to

regional

anesthesia:results

of

a

prospectin

France.Anesthesiology

1997;87:479-86B.(155)

Tanaka

K,et

al.Extensive

application

of

epidural

anesthesia

and

analgesia

in

a

unive短暫性神經(jīng)病變在最后完全恢復(fù)者較為常見，但是相對而言仍不常發(fā)生。Aur

oy等在法國主持的一項(xiàng)前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經(jīng)根病變

(0.016%)，其中50%以上者在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)[A]。這個(gè)發(fā)生率與以前發(fā)表的研究結(jié)果類似：即Tanaka報(bào)告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例（0.023%）[B]，中國Xie報(bào)告

1304214例中短暫性神經(jīng)病變170例(0.013%)[C]。hospital:incidence

of

complications

related

to

technique.Reg

Anesth

1993;18:34-8C.(172)Xie

R,et

al.Survey

of

the

use

of

epidural

analgesia

in

China.Chin

Med

J

1991;104:510-5硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性catheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63B.(121)Peterson

KL,et

al.A

report

of

two

hundred

twenty

cases

of

regional

anesthesia

in

pedia硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不Refe

rence良A.(59)Giebler

RM,et

al.Incidence

of

neurologic

complications

related

to

thoracic

epidural后果cardiac

surgery.Anesth

Analg

2000;90:1014-9短暫性神經(jīng)病變其它一些報(bào)道的發(fā)生率為0.24～0.56%[A]。新近

Peterson等報(bào)道小兒患者的發(fā)生率高達(dá)3%，但是例數(shù)較少[B]。脛骨骨折固定術(shù)后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)神經(jīng)并發(fā)癥較高[C]。但是，回顧性的研究證實(shí)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓神經(jīng)麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著關(guān)聯(lián)[D]。C.(73)Laquinto

Jm,et

al.Increased

neurologic

complications

associated

with

postoperative

epanalgesia

after

tibial

fracture

fixation.Am

J

Orthop

1997;26:604-8D.(66)Horlocker

TT,et

al.Does

postoperative

epidural

analgesia

increase

the

risk

of

peroneapalsy

after

total

knee

arthroplasty:Anesth

Analg

1994;79:495-500硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫感染導(dǎo)管遷移硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫硬膜外導(dǎo)管放置時(shí)刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增加趨勢，這可能與凝血功能改變患者應(yīng)用區(qū)域麻醉有所增加有關(guān)，特別應(yīng)用低分子量肝素的患者。Refe

renceA.(143)Schwander

D,et

al.Heparin

and

spinal

or

epidural

anesthesia:decision

analysis.Ann

FReanim

1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫差異大。Vander

meulen等分析18項(xiàng)研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫[A]。Staffor

d-Smith分析13項(xiàng)研究85萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者（0.0004%）出現(xiàn)血腫[B]。Dahlgr

en和Tornebrandt報(bào)告

9232例硬膜外留置導(dǎo)管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%）[C]。報(bào)道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tr

yba認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000[15

8]。Refe

renceA.(161)Vandermeulen

EP,et

al.Anticoagulants

and

spinal-epidural

anesthesia.Anesth

Analg1994;79:1165-77B.(152)Stafford-Smith

M.Impaired

haemostasis

and

regional

anaesthesia.Can

J

Anaesth

1996;2141C.(43)Dahlgren

N,et

al.Neurological

complications

after

anaesthesia.A

follow-up

of

18,000

sepidural

anaesthetics

performed

over

three

years.Acta

Anaesthesiol

Scand

1995;39:872-80D.(144)Scott

DA,et

al.Postoperative

analgesia

using

epidural

infusions

of

fentanyl

with

bupAnesthesiology

1995;83:727-37E.(158)Tryba

M.Epidural

regional

anesthesia

and

low

molecular

heparin:pro.Anasthesial

inteNotfallmed

Schmerzther

1993;28:179-81硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫仔細(xì)分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，其中血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常和(或)應(yīng)用抗凝劑是顯著的危險(xiǎn)因素，特別是應(yīng)用抗凝劑與置入和拔除導(dǎo)管時(shí)間相關(guān)。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜

Vandermeulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊

外髓血腫患者指出，42例（68%

）有血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常，其中30

導(dǎo)接受過肝素治療，12例有凝血疾病或接受抗血小板藥物、

管

抗凝劑或溶栓劑治療；有46例實(shí)施硬膜外麻醉，其中32例放

留

置硬膜外導(dǎo)管；而該32例患者中有約50%

的脊髓血腫是立即

置

發(fā)

生在拔除導(dǎo)管后，其中有9例拔除硬膜外導(dǎo)管時(shí)其肝素濃

引

度處于治療水平[A

]。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放

起

置硬膜外導(dǎo)管有關(guān)，而且同樣與拔除導(dǎo)管有關(guān)。有報(bào)道17例

的

產(chǎn)科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%

）

不

有

出血素質(zhì)。總之，約87%

的硬膜外血腫與某些血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)

良

異

常或椎管內(nèi)穿剌操作困難有關(guān)[

B]

。后果硬膜外血腫Refe

renceA.(161)

Vandermeulen

EP,et

al.Anticoagulants

and

spinal-epidural

anesthesia.Anesth

Analg1994;79:1165-77B.(135)Sage

DJ.Epidurals,spinals

and

bleeding

disorders

in

pregnancy:a

review.Anaesth

Inten1990;18:319-26硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫也有研究認(rèn)為脊髓血腫與應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物治療無關(guān)。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預(yù)防性抗血栓形成藥以來，人們的觀點(diǎn)有大大的改變[A]。Refe

renceA.(67)Horlocker

TT,et

al.

Neuraxial

block

and

low-molecular-weight

heparin:balancing

perioanalgesia

and

thromboprophylaxis.Reg

Anesth

Pain

Med

1998a;23:164-77硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥③LWMH④抗血小板藥物充分抗凝狀態(tài)下不應(yīng)放置②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素和拔除硬膜外導(dǎo)管。應(yīng)用低劑量華法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置導(dǎo)管還是相對安全的[A]。國際正?；嚷?INR)小于1.4時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全[B]。Refe

renceA.(71)Horlocker

TT,et

al.

Postoperative

epidural

analgesia

and

oral

anticoagulant

therapy.AAnalg

1994;79:89-93.B.(170)Wu

CL,et

al.

Oral

anticoagulant

prophylaxis

and

epidural

catheter

removal.Reg

Anesth1996;21:517-24.硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物血管手術(shù)病人在嚴(yán)密監(jiān)測凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導(dǎo)管放置60分鐘

后可安全地給予全身肝

素化[A]；當(dāng)肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導(dǎo)

管亦屬安全。皮下注射

小劑量肝素的患者應(yīng)用

硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的[143]。Refe

renceA.(123)Rao

TL,et

al.

Anticoagulation

following

placement

of

epidural

and

subarachnoid

catheteevaluation

of

neurologic

sequelae.Anesthesiology

1981;55:618-20B.(143)Schwander

D,et

al.Heparin

and

spinal

or

epidural

anesthesia:decision

analysis.Ann

FReanim

1991;10:284-96留置引起的不良后果②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素期給予LWMH、一天兩次給予③LWMH④抗血小板藥物硬硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外血腫膜美國至少報(bào)道了40例預(yù)防外Horlocker和Wedel綜述：性應(yīng)用LWMH患者在椎管內(nèi)麻導(dǎo)①口服抗凝藥醉后發(fā)生了脊髓血腫[A]。該血管腫的發(fā)生可能與術(shù)中或術(shù)后早LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關(guān)，而歐洲則遵守較為嚴(yán)格的治療指南。歐洲地區(qū)指南中新的推薦方案為：24小時(shí)給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時(shí)時(shí)放置或拔除硬膜外導(dǎo)管[B]。Refe

renceA.(68)Horlocker

TT,et

al.

Spinal

and

epidural

blockade

and

perioperative

low

molecular

weighheparin:smooth

sailing

on

the

Titanic.Anesth

Analg

1998b;86:1153-6B.(140)Schroeder

DR.Statistics:detecting

a

rare

adverse

drug

reaction

using

spontaneous

reAnesth

Pain

Med

1998;23:183-9硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后Refe

rence果

A.(5)Anonymous.CLASP:a

randomised

trial

of

low-dose

aspirein

for

the

prevention

and

treatmepre-eclampsia

among

9364

pregnant

women.CLASP

Collaborative

Group.Lancet

1994;343:619-29B.(72)Horlocker

TT,et

al.Preoperative

antiplatelet

therapy

does

not

increase

the

risk

of

spihematoma

asociated

with

regional

anesthesia.Anesth

Analg1995;80:303-9硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物一般認(rèn)為在接受抗血小板藥物治療時(shí)放置硬膜外導(dǎo)管仍屬較安全的[A,B]。這得到許多研究結(jié)果支持[C]。C.(70)Horlocker

TT,et

al.Does

preoperative

antiplatelet

therapy

increase

the

risk

of

hemorrhcomplications

associated

with

regional

anesthesia?Anesth

Analg

1990;70:631-4硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污染的器具或藥物所致，或內(nèi)源性的，即機(jī)體菌血癥導(dǎo)致穿剌部位細(xì)菌種植所致。此外，導(dǎo)管可以作為導(dǎo)芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導(dǎo)致腦膜炎（硬膜穿破的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性Refe

renceA.(163)Wang

LP,et

al.Incidence

of

spinal

epidural

abscess

after

epidural

analgesia:a

nationalsurvey.Anesthesiology

1999;91:1928-36B.(84)Kindler

C,et

al.Extradural

abscess

complicating

lumbar

extradural

anaesthesia

and

anaan

obstetric

patient.Acta

Anaesthesiol

Scand

1996;40:858-61C.(133)Rygnestad

T,et

al.Postoperative

epidural

infusion

of

morphine

and

bupivacaine

is

safsurgical

wares.Acta

Anaesthesiol

Scand

1997;41:868-76D.(47)Du

Pen

SL,et

al.

Infection

during

chronicepidural

catheterization:diagnosis

andtreatment.Anesthesiology

1990;80:7-10E.(163)Wang

LP,et

al.

Incidence

of

spinal

epidural

abscess

after

epidural

analgesia:a

nationasurvey.Anesthesiology

1999;91:1928-36感染硬膜

丹麥對17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究顯示，外

其硬膜外膿腫發(fā)生率為1／1930

[A

]。其他類似報(bào)道的發(fā)生率導(dǎo)

為2:13000至2:2000[B,C

]。丹麥的研究提示，硬膜外膿腫患者管

的導(dǎo)管留置平均時(shí)間較長，大部分患者伴有一種或多種免留

疫功能低下疾?。◥盒阅[瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞置

性呼吸疾病等），而且大部分患者圍手術(shù)期接受抗凝治

療。引

導(dǎo)管留置2天以內(nèi)者無一例發(fā)生硬膜外膿腫。以往的研

究起

亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[

D]

。硬膜

外的

膿腫患者約有50%

可引起永久性神經(jīng)功能缺陷[E

]，這可

能不

由于明確硬膜外膿腫診斷到治療需要較長時(shí)間。良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果感染硬膜外鎮(zhèn)痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有爭議。許多麻醉人員認(rèn)為敗血癥是硬膜外麻醉的相對禁忌證。一般認(rèn)為在未經(jīng)治療的菌血癥患者不宜留置硬膜外導(dǎo)管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能發(fā)生神經(jīng)軸突感染，這些病人留置硬膜外導(dǎo)管必須密切檢測硬膜外感染的發(fā)生，同時(shí)注意抗生素治療的效果。應(yīng)該考慮術(shù)中操作所致短暫性菌血癥引起神經(jīng)軸突感染的可能，但是短時(shí)間留置導(dǎo)管可能仍屬安全。Refe

renceA.(69)Horlocker

TT,et

al.

Neurologic

complications

of

spinal

and

epidural

anesthesia.Reg

AneMed

2000;25:83-98硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性導(dǎo)管遷移硬膜外導(dǎo)

導(dǎo)管放入硬膜外腔后，導(dǎo)管頭端可能移

動(dòng)進(jìn)管

入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。經(jīng)導(dǎo)管單次推注藥

物前必留

須仔細(xì)抽吸。推注含腎上腺素的試驗(yàn)劑

量局麻藥置引

后病人出現(xiàn)短暫性心動(dòng)過速，則證實(shí)

導(dǎo)管進(jìn)入血起

管。應(yīng)用小劑量局麻藥與阿片類藥

物持續(xù)注射亦的

可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，如全脊麻以

及可能的神經(jīng)毒不

性[A]和驚厥[B,C]等良后Refe

rence果

A.(90)Lee

DS,et

al.

Cauda

equina

syndrome

after

incidental

total

spinal

anesthesia

with

2%