全科醫(yī)生的臨床診療思維課件

全科醫(yī)生的

臨床診療思維2015.5全科醫(yī)生的

臨床診療思維1國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道，與幾十年前相比，

臨床誤診率并無(wú)相應(yīng)下降，甚至反而上升。例如：德國(guó)Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分別隨機(jī)抽取100例住院死亡病人進(jìn)行尸檢和病理檢查，驗(yàn)證病人生前的臨床診斷，結(jié)果顯示：這五個(gè)年份的臨床誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%。各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽(yáng)性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。(摘編自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例1國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道，與幾十年前相比，案例121959～1989與1999/2000年間德國(guó)一所大學(xué)附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗(yàn)證）1999/2000（100具尸檢驗(yàn)證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查28237131959～1989與1999/2000年間德國(guó)一所大學(xué)附屬醫(yī)3

一、以病人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)思維模式一、以病人為中心的4全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問題

社會(huì)

社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維

家庭

個(gè)人

心身疾患、身心疾患

軀體

疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)

癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室（+）、影像（+）

器官

組織

細(xì)胞

分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展

靜止病理過(guò)程全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維生態(tài)5患者描述不適收集信息兩個(gè)框架平行探詢病人框架背景患病體驗(yàn)期望健康信念模式疾病框架病史癥狀體征輔助檢查社會(huì)心理學(xué)評(píng)價(jià)生物學(xué)診斷、鑒別診斷綜合、全面評(píng)價(jià)↓↑說(shuō)明病情、與病人協(xié)商→確定方案以人為中心的應(yīng)診過(guò)程患者描述不適收集信息兩個(gè)框架平行探詢病人框架疾病框架社會(huì)心理6

二、以問題為導(dǎo)向的全科醫(yī)療診療思維模式二、以問題為導(dǎo)向的7（一）全科醫(yī)療的健康問題

涉及——病人癥狀（主觀體驗(yàn)）體征、輔助檢查（客觀證據(jù)）疾病、預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評(píng)價(jià)）心理/精神問題、心身疾病個(gè)體、群體預(yù)防病人需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)解決現(xiàn)實(shí)健康問題有關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題與健康有關(guān)的家庭、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境社會(huì)保健制度、法律法規(guī)總之，以健康為中心，貫穿各個(gè)生命周期、覆蓋防、治、保、康，從生物-心理-社會(huì)全方位提供服務(wù)。（一）全科醫(yī)療的健康問題涉及——病人癥狀（主觀體驗(yàn)）8

以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。

在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過(guò)性的），往往無(wú)需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會(huì)因素引起的。以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem91、常見癥狀發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物1、常見癥狀發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、10吸煙、酗酒、毒品、性亂、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）健康知識(shí)貧乏、營(yíng)養(yǎng)不良、記憶力減退避孕、青少年懷孕、兒童早期智力開發(fā)、計(jì)劃免疫各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題2、社區(qū)中常見的健康問題吸煙、酗酒、毒品、性亂、2、社區(qū)中常見的健康問題11（二）社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)

1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段

2.常伴隨大量的心理、社會(huì)問題3.急性問題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高4.慢性疾患多，病程長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（高血壓病、心腦血管?。Ｖ心晔腔疾≈黧w、需從兒童預(yù)防。5.社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（憂郁癥）。（二）社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)1.大部分健康問題尚處于126.健康問題具有很大的變異性（因人而已）和隱蔽性（慢性病早期無(wú)癥狀）7.健康問題的成因和影響常多緯度（多因多果）

多因→冠心病；

多果：高血壓、高血脂、高血糖→冠心病、腦卒中錯(cuò)綜復(fù)雜（多因、多果之間互相影響—心身疾病、身心疾?。?.社區(qū)常見健康問題僅少數(shù)人就醫(yī)9.處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生（如：防病、滿足病人需要/消除癥狀、治愈疾病）6.健康問題具有很大的變異性（因人而已）和13

三、全科醫(yī)療的診斷、鑒別診斷思路三、全科醫(yī)療的14（一）澳大利亞五步鑒別診斷法1.

什么是最可能的診斷？

2.

哪些是不能漏診的重要疾?。?.

哪些是經(jīng)常被漏診的疾?。?/p>

4.

這位病人是否患有易混淆的疾?。?/p>

5.

該病人就診是否還有另外一層原因？

見澳大利亞Monash大學(xué)《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

（一）澳大利亞五步鑒別診斷法1.

什么是最可能的診斷？15

（二）鑒別診斷——從癥狀到診斷（二）鑒別診斷161、疾病的定位1）按解剖部位逐層判斷

例如：胸痛（從內(nèi)向外）食管問題→心臟問題（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）→肺部問題（如肺梗死、結(jié)核病）→氣胸→胸膜炎→胸壁問題（如肋軟骨炎）。

1、疾病的定位1）按解剖部位逐層判斷172）同一癥狀在人體各器官系統(tǒng)中的可能反應(yīng)器官系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚×××頭眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系統(tǒng)（CV）××××呼吸系統(tǒng)（RS）×××胃腸系統(tǒng)（GI）×××泌尿生殖系統(tǒng)（GU）×代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)（ME）××××藥物××××血液系統(tǒng)（HE）××神經(jīng)/精神系統(tǒng)（NP）××××××肌肉骨骼系統(tǒng)（MS）×××2）同一癥狀在人體各器官系統(tǒng)中的可能反應(yīng)器官系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙18案例245歲，男性，發(fā)熱、不適、乏力3月余到某綜合醫(yī)院就診，查體：全身多處淋巴結(jié)腫大。該醫(yī)院通過(guò)多項(xiàng)檢查排除了結(jié)核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明確診斷。一年后，專家會(huì)診最終確診為淋巴結(jié)型結(jié)節(jié)病。案例245歲，男性，發(fā)熱、不適、乏力3月余到某綜合醫(yī)院就19多處淋巴結(jié)腫大，按疾病發(fā)生概率進(jìn)行定性分組鑒別診斷，應(yīng)考慮的前三位的疾病組是：第一大類——最常見于感染性疾?。?/p>

EB病毒、巨細(xì)胞病毒引起的急性傳染性單核細(xì)胞增多癥等最多見

其他急性傳染?。猴L(fēng)疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，慢性傳染性疾病：結(jié)核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形體病第二大類——惡性腫瘤如：慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等第三大類——風(fēng)濕免疫病如：狼瘡、結(jié)節(jié)病等

病人不懂，一直未去該科就醫(yī)，而他所到科室由于分科過(guò)細(xì)也未進(jìn)行這大類疾病的排查而導(dǎo)致延誤。多處淋巴結(jié)腫大，按疾病發(fā)生概率進(jìn)行定性分組鑒別診斷，應(yīng)考慮的20（三）癥狀三聯(lián)征診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=

主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆?。–rohn病，局限性回腸炎）疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣=

低鉀血癥（三）癥狀三聯(lián)征診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性21腦膜炎診斷三聯(lián)征比較三聯(lián)征（Triads）例數(shù)診斷吻合度(%)發(fā)熱（定性）、頭痛（定位）、頸抵抗（特異指征）19565.22發(fā)熱、頭痛、

嘔吐*17558.53頭痛、頸抵抗、嘔吐15752.51發(fā)熱、頸抵抗、精神狀況改變**7224.08社區(qū)輔助檢查少，全科醫(yī)師快速有效診斷、鑒別診斷

---借助3～5種癥狀或體征→互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)

→疾病檢索辨識(shí)腦膜炎診斷三聯(lián)征比較三聯(lián)征（Triads）例數(shù)診斷吻合度(22當(dāng)前最值得推薦的適合中國(guó)醫(yī)生的科技文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)工具--GS當(dāng)前最值得推薦的適合中國(guó)醫(yī)生的科技文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)工具--GS23

四、全科醫(yī)療的

診療工作流程四、全科醫(yī)療的

診療工作流程24否否是是第一步資料收集第二步提出問題第三步全面構(gòu)建鑒別診斷列表第四步排定須優(yōu)先鑒別診斷的疾病按不可漏診的嚴(yán)重疾病選定診斷假設(shè)從易誤診的其他方面選定診斷假設(shè)按發(fā)生概率選定診斷假設(shè)第五步檢驗(yàn)各種診斷假設(shè)明確診斷了嗎？第六步根據(jù)新的數(shù)據(jù)復(fù)習(xí)并提出新的診斷假設(shè)第七步檢驗(yàn)新的診斷假設(shè)明確診斷了嗎？圖臨床推理過(guò)程實(shí)施治療實(shí)施治療否否是是第一步資料收集第二步提出問題第三步全面構(gòu)建鑒別25

病人臨床表現(xiàn)

評(píng)價(jià)/診斷性檢查

是急重病人嗎？

是

否開始治療

是需要進(jìn)一步檢查嗎？

否進(jìn)一步處理