總論及核心制度

總論及核心制度

一★、首診負(fù)責(zé)制二★、三級(jí)查房制度

三★、疑難病例討論制度

四★、死亡病例討論制度五★、會(huì)診制度

六★、危重病人搶救制度

七★、查對(duì)制度

八★、值班、交接班制度九★、分級(jí)護(hù)理制度

十★、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

十一★、術(shù)前討論制度

十二★、手術(shù)管理制度

十三★、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度.

十四、臨床輸血規(guī)范

一、首診負(fù)責(zé)制一、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何借口或方式推諉病員。二、首診醫(yī)師對(duì)病員應(yīng)以高度的責(zé)任心，須及時(shí)、認(rèn)真對(duì)病人詢問(wèn)病史并進(jìn)行必要的檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。需要會(huì)診者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及治療。三、對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療，尤其對(duì)診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、首診醫(yī)師遇疑難病例，在診斷、治療上有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。若本院診治有困難，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處（非上班時(shí)間，經(jīng)院行政總值班）與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，請(qǐng)求會(huì)診。若轉(zhuǎn)院，須經(jīng)對(duì)方同意。五、牽涉多科室病員如復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師。八、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，造成后果者應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處理。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日至少查房?jī)纱?，即晨間查房及下班前巡視、，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。四、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重、大手術(shù)前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時(shí)巡視、檢查，掌握病情變化并及時(shí)予以處理。遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師幫助解決。三、疑難病例討論制度一、疑難病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指入院2周內(nèi)不能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時(shí)內(nèi)組織討論。三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。2、全院討論或外院專家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)主持。四、

死亡病例討論制度一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例討論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，特殊情況必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。六、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭(zhēng)議、特殊罕見(jiàn)病例，有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭(zhēng)取尸體解剖。七、死亡討論制度要求：

1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見(jiàn)等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。五、會(huì)診制度

凡疑難病例診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診是集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診治問(wèn)題的重要措施，因此會(huì)診時(shí)必須做到共同討論，會(huì)診者應(yīng)以積極認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度參加會(huì)診討論。一、科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。二、科間會(huì)診：1、門診病人需他科會(huì)診者，門診醫(yī)師可直接將會(huì)診要求、目的寫在門診病歷上，由病人直前往所請(qǐng)科室門診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見(jiàn)記錄在門診病歷上，以便申請(qǐng)醫(yī)師參考。屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

2、住院病人會(huì)診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診目的和要求，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科要在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)，記錄在會(huì)診單上。會(huì)診醫(yī)師如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

有些輕病人，需要專科會(huì)診（如眼、耳鼻喉