暈厥診斷與治療主要內(nèi)容

暈厥診斷與治療主要內(nèi)容暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。 暈厥是臨床上常見的癥狀，其病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，因此規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要。本文對(duì)暈厥指南的要點(diǎn)進(jìn)行了整理，記不住的趕快看看吧。分類1．神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：反射性暈厥根據(jù)涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型，當(dāng)心動(dòng)過緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型，這兩種機(jī)制均存在時(shí)則為混合型。．體位性低血壓及直立不耐受綜合征：與反射暈厥比自主經(jīng)功能衰竭時(shí)交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。體位性低血壓為起立時(shí)收縮壓異常減低。直立不耐受是指直立位時(shí)血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征。3．心源性暈厥：心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，為暈厥原因的第二位，也是危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。診斷及危險(xiǎn)分層（一）初步評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）；（2）超聲心動(dòng)檢查；（24 h動(dòng)態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測(cè)（4和/或直立傾斜試驗(yàn)；（）神經(jīng)科檢查或血液檢查。（二）診斷．反射性暈厥：（：暈表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史。（）情境性暈厥：暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后。（）頸動(dòng)脈竇過敏綜合征：暈厥伴轉(zhuǎn)動(dòng)頸脈受（部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊）。．體位性低血壓性暈厥：（）發(fā)生在起立動(dòng)作后；（）暈厥時(shí)記錄到血壓降低；（）發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后；（）存在自主神經(jīng)疾病或帕金森?。唬ǎ┏鲅c道出血、宮外孕）。．心源性暈厥：（1）心律失常性暈厥：心電圖有如下表現(xiàn)之一：①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩<40次/min，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥ 3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯④室性心動(dòng)過速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速； ⑤非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。（器性血管病暈：暈厥發(fā)生伴心黏瘤、度動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)。（三）危險(xiǎn)分層當(dāng)初步評(píng)估后尚無(wú)法明確暈厥原因時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見圖1。圖1：危險(xiǎn)分層評(píng)估流程圖（四）輔助檢查M對(duì)年齡大于40歲不明原因的暈厥患者建議進(jìn)行CSM檢查。當(dāng)按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3s 和/或收縮壓下降>50mmHg時(shí)，診斷為頸動(dòng)脈竇高敏感（CH），即檢查陽(yáng)性；當(dāng)伴有暈厥時(shí)，則診斷為頸脈竇性暈厥（CSS）。2．直立位評(píng)價(jià)：由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)胸部血液流向下肢，導(dǎo)致回心血量降低當(dāng)缺乏代償機(jī)制時(shí)血壓下降可導(dǎo)致暈厥目前有"臥立位試驗(yàn)"，"直立傾斜試驗(yàn)"兩種檢查方法。（）臥立位試驗(yàn)：對(duì)可疑體位性低血壓者，在平臥位時(shí)和站立后用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓，測(cè)量頻率不應(yīng)超過每分鐘4次；如果需要，也可應(yīng)用持續(xù)性無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。（：傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動(dòng)過緩或遲發(fā)型體位性低血壓伴有暈厥或先兆暈厥。：心電監(jiān)測(cè)包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)Holter體外或植入式循環(huán)記錄儀[植入式Holter植入性心電記錄（ILR]和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。．心臟電生理檢查。．三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)。． 超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)：超聲心動(dòng)圖可明確少見的暈厥原因（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT 和MRI檢查。：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥較常見。在運(yùn)動(dòng)過程中或之后不久出現(xiàn)暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。因?yàn)闀炟蕰?huì)在運(yùn)動(dòng)過程中或之后即刻發(fā)生，運(yùn)動(dòng)過程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。8．心臟導(dǎo)管檢查：對(duì)于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常。神價(jià)：暈厥和心理因通過種方式互作。一面，各種精神類藥物導(dǎo)致體位性低血壓和延長(zhǎng)QT間期引起暈厥而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果。：神經(jīng)評(píng)估適用于短暫意識(shí)喪失可疑為癲癇的患者；考慮暈厥為ANF所致時(shí)建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。治療（一）一般原則暈厥的治療原則是延長(zhǎng)患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。見圖2。圖2：暈厥治療原則（二）反射性暈厥（1）物理治療（物理反壓動(dòng)作）：雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長(zhǎng)收縮，在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí)，強(qiáng)迫直立，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。「傾斜訓(xùn)練」可減少暈厥復(fù)發(fā)。（2）藥物治療：包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和 5-羥色胺重吸收抑制劑等。推薦在長(zhǎng)時(shí)間站立或從事誘發(fā)暈厥的活動(dòng)前1h服用單劑量的藥物（隨身備1。（：心臟起搏很少用于反射性暈厥的治療，除非發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩。起搏對(duì)頸動(dòng)脈竇暈厥可能有益。（三）體位性低血壓和直立性不耐受綜合征（1）非藥物治療：藥物誘發(fā)的ANF的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對(duì)無(wú)高血壓的患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水，每天達(dá)到 ～3L液體和10g氯化鈉。睡眠時(shí)床頭抬高（10°）可預(yù)防夜間多尿，可維持良好的體液分布，改善夜間血壓。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應(yīng)鼓勵(lì)有先兆癥狀的患者進(jìn)行「物理反壓動(dòng)作」如下肢交叉和蹲坐。（2）藥物治療：與反射性暈厥相反，在慢性ANF患者，α 激動(dòng)劑米多君應(yīng)作為一線治療。米多君可升高臥位和直立位血壓，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為5～20mg/次，每天3 次。氟氫可的松0.1～0.3mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。(四)心源性暈厥．心律失常性暈厥：主要是針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)治療。2．心律植入裝置功能異常：少數(shù)情況下，先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā)。器性心管病暈：治療目標(biāo)僅防暈再發(fā)而要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。4．心源性猝死高?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的暈厥：這些患者的治療目標(biāo)主要是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。特殊問題（一）老年人暈厥老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥特別是頸動(dòng)脈竇過敏和律失。在暈厥狀患者，25%是年齡相關(guān)的體位性低血壓；其他體位性低血壓的原因主要是藥物和特發(fā)性或繼發(fā)性心房顫動(dòng)。對(duì)于老年人診斷檢查和策略應(yīng)注意以下方面：（老年人的體位性低血壓常常具有重復(fù)（特別是與藥物或年齡相關(guān)。因此，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評(píng)價(jià)，最好在早晨和/或暈厥剛剛發(fā)生后進(jìn)行。（，沒有暈厥史，CSM檢查也特別重要。（3）評(píng)價(jià)老年人反射性暈厥時(shí)，傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃芎?，其?yáng)性率與年輕人相仿，特別是在硝酸甘油激發(fā)后。（，應(yīng)行4h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。（5由于老年人心律失常發(fā)生頻率高，對(duì)不明原因暈厥的老年人ILR很有價(jià)值。（二）兒童暈厥1.診斷評(píng)估：對(duì)兒童暈厥的診斷評(píng)估與成人類似。反射性暈厥占病因?qū)W的絕大部分；但是少數(shù)原因是威脅生命的心律失?；蛐呐K器質(zhì)疾病暈厥應(yīng)與癲癇和精神性假性暈厥鑒別，后者十分少見，但是兒童短暫意識(shí)喪失的重要原因。在嬰幼童時(shí)期有兩種特殊情況：（1）嬰兒反射性暈厥發(fā)作（也叫作蒼白屏氣發(fā)作或反射性缺氧性抽搐發(fā)作）是由短暫不愉快刺激導(dǎo)致的由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心臟抑制所致。（2）窒息低氧性短暫意識(shí)喪失（紫紺性屏氣發(fā)作）以哭鬧時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)終止于呼氣階段為特征，從而導(dǎo)致紫紺和短暫意識(shí)喪失。2.治療：兒童暈厥的治療策略與成人相同；但需強(qiáng)調(diào)目前缺乏關(guān)于兒童反復(fù)暈厥的良好設(shè)計(jì)的研究，藥物和傾斜訓(xùn)練的有效性不能肯定。此外， 盡管有血管迷走神經(jīng)性暈厥伴長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的證據(jù)，由于為一過性和良性暈厥，因此應(yīng)避免安裝起搏器。（三）駕車與暈厥對(duì)有暈厥病史患者駕駛的建議如下。表1：暈厥患者駕駛指南建議診斷 私人駕駛 職業(yè)駕駛心律