ICU護理常見病護理常規(guī)

ICU常見疾病護理常規(guī)ICU：徐金環(huán)主要內(nèi)容1.收治范圍2.ICU護理常規(guī)3.ICU常見疾病護理常規(guī)一、收治范圍1.各種復雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者{如肝腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦后}；2.各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；3.各種類型的休克；4.心功能不全或有嚴重心律紊亂；5.嚴重復合性創(chuàng)傷；6.器官移植術(shù)后；7.經(jīng)治療可望恢復的MODS患者；一、收治范圍8.某些意外災害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等；9.各種原因心跳呼吸驟停，心肺復蘇后需要進一步生命支持；10.各種類型中毒病人；11.高危孕產(chǎn)婦、產(chǎn)后嚴重并發(fā)癥(如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等)；12.各種代謝性疾病危重者；13.嚴重感染、敗血癥、感染性休克等生命體征不穩(wěn)定者；14.嚴重營養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴重失衡者；15.各類急性腦功能障礙危重期；二、ICU護理常規(guī)1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在50%~60%之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對病人的不良刺激。2、嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安以備搶救后查對。3、所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執(zhí)行無菌操作4、持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應及時報告醫(yī)生。5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。9、做好各項基礎護理，保持病人三短六潔。10、及時準確記錄危重患者護理記錄單。11、給病人以安慰和心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。12、有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。二、ICU護理常規(guī)6、監(jiān)護護士要熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。8、煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。9、做好各項基礎護理，保持病人三短六潔。10、及時準確記錄危重患者護理記錄單。11、給病人以安慰和心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。12、有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。三、ICU常見疾病護理常規(guī)

昏迷病人的護理常規(guī)

昏迷是人體高級神經(jīng)活動過度抑制的一種表現(xiàn)。按程度分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失、大小便失禁，常有躁動、譫妄等。吞咽、咳嗽、閉瞼、瞳孔等反射尚存在，按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應。深昏迷時意識完全喪失，對任何刺激均無反應，瞳孔反射消失，呼吸淺、快、慢或不均勻。（一）觀察要點1嚴密觀察生命體征、瞳孔大小、對光反應。2評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。4注意檢查患者糞便，觀察有無潛在反應。（二）護理措施1、絕對臥床休息，取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，及時吸出口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。2、保證患者足夠的營養(yǎng)和水分，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補液，嚴格記錄出入量。3、保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。4、密切觀察病情，專人守護，詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反射變化，注意觀察有無嘔吐、驚厥、腦膜刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時配合醫(yī)生進行搶救治療。5、做好皮膚護理，預防壓瘡。每2小時翻身1次，受壓的骨突處墊以海綿或氣圈，用50%酒精按摩骨突處，2次／天。及時更換尿布、尿墊，男患者可以用尿壺接尿，保持床褥干燥、平整、皮膚清潔。（二）護理措施6、保持大小便通暢，3天無大便者給予灌腸或瀉藥通便。有尿潴留者定時用手輕壓膀胱區(qū)使尿排出，必要時放置尿管，尿管定時更換，觀察尿量、尿色，防止泌尿系感染。7、做好口腔護理，每日清潔口腔2～3次，口唇涂以甘油防裂?；顒友例X及早拔除，以防脫落造成意外。8、保護眼睛，防止感染，每日用0.25%氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合者，用凡士林油紗布覆蓋。9、加強防護，驚厥時用牙墊或壓舌扳(包有紗布)將上下牙齒隔開，以防舌咬傷。有躁動時，適當約束，防止墜床。使用熱水袋時，水溫勿超過50℃，以免燙傷。10、保持肢體功能位，適時做肢體被動運動，防止肌肉萎縮，以免影響日后功能。11、詳細記錄出入量，防止水及電解質(zhì)紊亂，認真交接班，嚴格按要求做好各項工作。(三）健康教育健康教育心理護理:鼓勵患者肢體被動活動與按摩

指導家屬對患者進行意識恢復訓練危重患者基礎護理常規(guī)（一）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳細記錄。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察，每15~30分鐘監(jiān)測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復蘇的手段。危重患者基礎護理常規(guī)

（二）保持呼吸道通暢?；杳圆∪顺Ｒ蚩人?、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使病人頭偏向一邊，及時吸出呼吸道分泌物。危重患者基礎護理常規(guī)

（三）加強生活護理，預防并發(fā)癥。1、重視營養(yǎng)和水分的補充，對不能進食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人，應補充足夠的水分。2、做好口腔護理，保持口腔清潔，用生理鹽水或朵貝爾氏液，即復方硼沙溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗兩次或在每次進食后擦洗。做好皮膚護理，預防發(fā)生壓瘡。要常翻身，對身體受壓部位要用50%酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥、無褶皺、無渣屑。3、預防肺部并發(fā)癥。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。4、長期臥床的病人由于活動少，肌肉容易萎縮，應經(jīng)常協(xié)助病人行四肢被動活動，并進行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。危重患者基礎護理常規(guī)

5、眼瞼不能閉合的病人應涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜。6、保持大小便通暢，如有異常及時處理。有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽流水聲以協(xié)助排尿，必要時可進行導尿。大便秘結(jié)的病人可給開塞露或灌腸，必要時可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。7、注意安全。對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷，必要時設專人護理。8、保持引流管通暢。危重病人身上有時可有多種引流管，如導尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，應給予妥善固定，安全放置，發(fā)揮其應有的效能。9、做好心理護理。要了解危重病人復雜的心理特點，根據(jù)具體情況，給予及時的、安全、有效的整體護理，滿足其身心需要。休克的護理常規(guī)觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈80mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。休克的護理常規(guī)護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4、必要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術(shù)后護理常規(guī)護理。6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。9、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。