危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科目錄一、EN的重要性二、EN的時(shí)機(jī)三、EN的支持部位四、EN的管道五、復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管六、EN并發(fā)癥的預(yù)防及處理

一、EN的重要性粘膜層有分枝的絨毛組成絨毛外周為一層上皮細(xì)胞，中心為淋巴管分枝的絨毛1、腸粘膜屏障功能一、EN的重要性

免疫屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障1、腸粘膜屏障功能營(yíng)養(yǎng)不良SIRS、MODSMODS的發(fā)動(dòng)機(jī)消化器官功能衰退免疫器官障礙屏障功能削弱消化液分泌減少內(nèi)毒素/細(xì)菌易位

腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心

感染應(yīng)激2.長(zhǎng)期禁食對(duì)機(jī)體的影響

一、EN的重要性

替代胃腸道提供機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)素不經(jīng)胃腸道直接進(jìn)入循環(huán)。腸饑餓綜合癥免疫功能下降腸粘膜損害腸道菌群失調(diào)3、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道的影響代謝并發(fā)癥原有疾病對(duì)腸粘膜及免疫功能損害腸粘膜缺乏腸內(nèi)食物的有效刺激腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用減少缺少對(duì)粘膜細(xì)胞特異的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺

一、EN的重要性

腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)缺點(diǎn)，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來(lái)選擇TPN、TEN或PN+EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，沒(méi)有一成不變的方式。合理的營(yíng)養(yǎng)支持原則：PN與EN之間應(yīng)優(yōu)選EN；經(jīng)周圍靜脈與經(jīng)中心靜脈PN兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)經(jīng)周圍靜脈PN；EN不足時(shí)可用PN加強(qiáng)；營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用PN;需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)：只有中心靜脈置管輸營(yíng)養(yǎng)液才是營(yíng)養(yǎng)支持。4、營(yíng)養(yǎng)支持的原則一、EN的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的不僅是提供熱卡，必須滿足胃腸道粘膜屏障和免疫細(xì)胞所需要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵不在于“量”（循序漸進(jìn)），而在于“用”。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性不僅在于喂養(yǎng)”病人“，還在于喂養(yǎng)胃腸粘膜本身及其共生的微生物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“即喂人，又喂菌”，“喂菌”先于”喂人”

二、EN的時(shí)機(jī)臨床營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間（早期或晚期）1.危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A）2.危重病患者APACHII＞10分，存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3.早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后24小時(shí)～72小時(shí)開(kāi)始。（C）

ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南

多項(xiàng)臨床研究表明，燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。

研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)

。

二、EN的時(shí)機(jī)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒(méi)有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d二、EN的時(shí)機(jī)

二、EN的時(shí)機(jī)EEN是指術(shù)后24H內(nèi)即給病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以期改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人的免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還有助于促進(jìn)胃腸功能回復(fù)，減少腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，防治SIRS和MODS。理論基礎(chǔ)：研究發(fā)現(xiàn)上消化道切除后的病人剛手術(shù)結(jié)束時(shí)小腸絕對(duì)靜止，3.8H后出現(xiàn)不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，16.4H后出現(xiàn)典型的胃腸運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，43H后腸鳴音恢復(fù)。三、EN的支持部位營(yíng)養(yǎng)支持部位（胃、腸道）、能量1．危重病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選經(jīng)胃途徑。（C）；對(duì)胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者可選擇空腸營(yíng)養(yǎng)。（A級(jí)）2．存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）3．短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持建議經(jīng)周圍靜脈輸注（B）；PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)＞10～14天，建議采用CVC或PICC置管（B）；中心靜脈導(dǎo)管頭部應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)（A）；中心靜脈穿刺部位首選鎖骨下靜脈可能較佳（C）。

4．危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?5-30）。（C級(jí)）

ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南流程圖（EN）EN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無(wú)鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年5月

EN輸注途徑鼻腸管手術(shù)胃空腸造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管四、EN的管道營(yíng)養(yǎng)管的材料與留置時(shí)間、并發(fā)癥有關(guān)A。橡膠管或硅膠管：粗硬，鼻咽部有刺激和壓迫作用,橡膠管現(xiàn)已棄用，7天更換。B.PVC：聚氯乙烯是橡膠管的換代產(chǎn)品，但患者不舒適感仍較明顯，放置時(shí)間長(zhǎng)，易變脆，必須經(jīng)常更換，優(yōu)點(diǎn)是廉價(jià)。C.聚氨酯管：是目前臨床上應(yīng)用最多的材料之一。其優(yōu)點(diǎn)是質(zhì)軟、刺激性小、患者耐受良好，可置于消化道內(nèi)2個(gè)月以上。由于質(zhì)軟，故在置管時(shí)，需要導(dǎo)絲的幫助。D．聚硅酮管：用聚硅酮材料制成喂養(yǎng)管置較軟，經(jīng)久耐用，患者耐受良好。(90-180天更換）

五、復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管五、復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管具有記憶功能；管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈內(nèi)徑2.4mm，外徑3mm全長(zhǎng)約145cm，過(guò)幽門(mén)管道頭部有4個(gè)側(cè)孔不透X光，水激活五、復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門(mén)，馬叮林10mg口服安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

五、復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管1、留置鼻腸管指征2、鼻腸管置入方法3、鼻腸管在我院開(kāi)展情況4、鼻腸管的保養(yǎng)與維護(hù)5、鼻腸管在特殊疾病中的應(yīng)用1、留置鼻腸管指征

返流嘔吐N外科胃癱，胃動(dòng)力差 重癥胰腺炎早期

2、鼻腸管置入方法

鼻腸管留置方法

1、胃動(dòng)力正常：等待法2、無(wú)胃動(dòng)力：X線透視下、胃鏡幫助被動(dòng)等待法：大多數(shù)置管方法為被動(dòng)等待管端由胃腔自動(dòng)通過(guò)幽門(mén)移行至十二指腸或空腸上段,成功率較低。主動(dòng)置管法：由手法操作直接將喂養(yǎng)管管端通過(guò)幽門(mén)插至十二指腸或空腸上段。2、鼻腸管置入方法缺乏胃動(dòng)力藥物輔助激發(fā)：禁食6小時(shí)紅霉素:3mg/kg，0.125g+NS100ml,20分鐘滴入15分鐘后置管胃復(fù)安:10-20mg,置管前10分鐘I.V或IM12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用2、鼻腸管置入方法

內(nèi)鏡下、X線下、空腸造口但需要一定的設(shè)備和費(fèi)用，而且往往需要運(yùn)送患者到胃鏡室，對(duì)于機(jī)械通氣治療的危重患者十分困難，且不安全，創(chuàng)傷大。無(wú)創(chuàng)置管的方法多為被動(dòng)等待法。2、鼻腸管置入方法

準(zhǔn)備工作：病人、用物

2、鼻腸管置入方法

第二階段（置管自胃到空腸）

2、鼻腸管置入方法

第二階段（置管自胃到空腸）美藍(lán)稀釋液注入胃病人臥位手法開(kāi)始處、轉(zhuǎn)折處1、轉(zhuǎn)折處2置入長(zhǎng)度

2、鼻腸管置入方法

判斷