糖尿病腎病的診斷

糖尿病腎病的診斷與治療李元賓定義糖尿病腎病主要為糖尿病自身微血管病變引起的糖尿病腎臟疾病，包括糖尿病性腎小球硬化癥，腎小管上皮細(xì)胞變性，腎盂腎炎、腎乳頭壞死等。狹義的糖尿病腎病指糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變。2007年美國腎臟病基金會（NationalKidneyFoundation）《糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南》建議將“糖尿病腎病（DN）”改為“糖尿病腎臟疾病(DiabetickidneydiseaseDKD)”糖尿病腎臟疾病的患病率全球目前有約1.7億糖尿病，到2030年患者總數(shù)可能翻倍。我國糖尿病患者接近1億T1DM33%-40%DKDT2DM20%-25%DKDDiabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的確切機(jī)制至今尚未闡明：（一）與高血糖相關(guān)的生化代謝異常1、糖基化終末產(chǎn)物（advancedglycationendproductsAGEs）增多2、多元醇代謝通路的活化3、蛋白激酶C活性升高（二）血流動力學(xué)變化高灌注、高濾過——腎小球?yàn)V過膜受損發(fā)病機(jī)制（三）生長因子及細(xì)胞因子作用生長轉(zhuǎn)化因子β1（TGF-β1）、生長激素（GH）、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)TGF-β1促進(jìn)腎細(xì)胞增值而且還能刺激細(xì)胞外基質(zhì)的分泌（四）遺傳因素（易感基因+環(huán)境因素）（五）氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激活性氧增加，腎小球基底膜增厚和間質(zhì)纖維化糖尿病腎病分期Mogensen將1型糖尿病腎臟疾病分為5期，對于2型糖尿病腎臟疾病分期缺少統(tǒng)一意見，可參照1型糖尿病1期又稱腎小球高濾過期，特點(diǎn)：（1）腎體積增大20%，腎小球率過濾增加40%，腎血漿流量增加，GFR＞150ml/min（2）尿微量白蛋白陰性（3）腎臟組織學(xué)僅有腎小球肥大或無改變（4）血壓正常有研究顯示：GFR升高與高糖有關(guān)，隨著血糖控制正常，GFR恢復(fù)正常。本期常出現(xiàn)在1型糖尿病0-2年內(nèi)，GFR＞150ml/min可作為本期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病分期Ⅱ期又稱為間斷微量白蛋白尿期，特點(diǎn)（1）GFR＞150ml/min（2）無臨床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UREA）正常，但運(yùn)動后有UREA升高。具體方法：踏車運(yùn)動使心率達(dá)到同年齡人群最大心率的75%，持續(xù)20min后測定1小時的UREA＞200ug/min（3）腎小球結(jié)構(gòu)損害：18-24個月基底膜輕度增增厚，3-5年基底膜明顯增厚（4）30%患者眼底可見視網(wǎng)膜微血管瘤本期可在糖尿病發(fā)生后數(shù)年，一般多于5年后，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年糖尿病腎病分期Ⅲ期又稱持續(xù)微量白蛋白尿期，特點(diǎn)：（1）初期GFR增加，后期降低（2）UAER20-200μg/min（3）腎小球基底膜電荷屏障損傷，白蛋白排出增加（4）初期血壓正常，后期血壓升高（5）糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿蛋白排出增加而顯著增高有報道：Ⅲ期DN患者80%伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，28%為增殖性視網(wǎng)膜病變本期一般出現(xiàn)在T1DM的5-15年，此期病變?nèi)钥赡?，但如不積極治療，經(jīng)3-7年進(jìn)入顯性蛋白尿期。糖尿病腎病分期Ⅳ期臨床糖尿病腎病期特點(diǎn)：（1）大多數(shù)GFR下降，蛋白尿越嚴(yán)重，腎功能障礙越嚴(yán)重（2）本期蛋白尿持續(xù)存在UAER≥200μg/min24小時尿蛋白＞0.5g，低蛋白血癥時水腫嚴(yán)重，且對利尿劑反應(yīng)差。（3）病理上多表現(xiàn)為彌漫性腎小球硬化（4）高血壓多見，80%-90%的T2DM患者和60%T1DM合并高血壓（5）常合并其他微血管病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變，50%增殖性病變）T1DM15-20年80%進(jìn)入此期

糖尿病腎病分期Ⅴ期終末腎衰竭期（1）GFR＜10ml/min，出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，但腎臟體積多無縮小（2）蛋白尿仍逐漸增加（3）腎硬化癥（4）100%有不同程度視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎臟病的篩查1.糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病的篩查。1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩。2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測。3.3次尿標(biāo)本檢測結(jié)果有2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。4.工作組推薦晨尿?yàn)樽罴褭z測標(biāo)本。5.ACR較單純白蛋白測定更具早期診斷價值。

糖尿病腎臟病的診斷1、目前微量白蛋白尿和eGFR是篩查DKD的重要指標(biāo)2、指南建議:尿微量白蛋白陽性的隨后3-6個月再復(fù)查2次，若3次重2次均考慮診斷3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿、病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病。糖尿病腎臟病的診斷指南推薦，具有下列情況可考慮DKD①出現(xiàn)大量白蛋白尿；②微量白蛋白尿，伴有糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變；③1型糖尿病患者，發(fā)病后10年出現(xiàn)微量白蛋白尿但出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟病：

（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現(xiàn)（紅細(xì)胞）；（6）其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%。糖尿病腎病早期診斷生化指標(biāo)1、轉(zhuǎn)