特應(yīng)性皮炎的診斷與治療課件

特應(yīng)性皮炎的

診斷與治療特應(yīng)性皮炎的

診斷與治療特應(yīng)性皮炎(AtopicdermatitisAD)一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，嚴(yán)重影響患者及其家庭成員的生活質(zhì)量通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%患兒往往有特應(yīng)性素質(zhì)本病與遺傳過(guò)敏有關(guān)，常伴有皮膚屏障功能障礙特應(yīng)性皮炎(AtopicdermatitisAD)一種慢對(duì)兒童的影響：使兒童睡不著/感到沮喪影響兒童的社會(huì)化技能，與其他人交流退縮或缺乏潛在的帶來(lái)心理問(wèn)題負(fù)向影響患病兒童和家長(zhǎng)的關(guān)系特應(yīng)性皮炎和生活質(zhì)量對(duì)家長(zhǎng)的影響：較其他家長(zhǎng)，AD患兒的家長(zhǎng)更感到苦惱、疲憊承受更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)兒童的影響：特應(yīng)性皮炎和生活質(zhì)量對(duì)家長(zhǎng)的影響：特應(yīng)性皮炎的流行病學(xué)我國(guó)20年來(lái)AD的患病率在逐步上升。1998年調(diào)查顯示，學(xué)齡期青少年(6～20歲)的總患病率為0.70％，2002年城市學(xué)齡前兒童(1～7歲)的患病率為2.78％。2012年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，3～6歲兒童患病率8.3%(男8.5%，女8.2%)，城市顯著高于農(nóng)村（10.2%:4.6%）。2013年12月至2014年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童皮膚病學(xué)組開展了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明，中國(guó)12個(gè)城市1~7歲兒童AD的患病率為12.94%，AD患病率隨著年齡增長(zhǎng)逐步下降，從1~2歲年齡段的19.94%逐步降至6~7歲年齡段的10.39%。發(fā)達(dá)國(guó)家本病兒童中患病率可高達(dá)10-20%。來(lái)自中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)(2017版),中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2014版)

特應(yīng)性皮炎的流行病學(xué)我國(guó)20年來(lái)AD的患病率在逐步上升。來(lái)自特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制遺傳：皮膚屏障功能減弱或破壞、Th2為主介導(dǎo)的免疫學(xué)異常環(huán)境：環(huán)境變化、生活方式改變、過(guò)度洗滌、感染源、變應(yīng)原等心理：精神緊張、焦慮、抑郁等特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制遺傳：環(huán)境：心理：特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)根據(jù)年齡：嬰兒期兒童期青年與成人期根據(jù)是否合并過(guò)敏性疾?。?jiǎn)渭冃?/p>

外源型（血清總lgE升高，特異性

lgE升高和外周血嗜酸性粒細(xì)

胞升高）內(nèi)源型（上述變化不明顯或缺如）混合型特應(yīng)性皮炎的分期與分型根據(jù)年齡：根據(jù)是否合并過(guò)敏性疾?。禾貞?yīng)性皮炎的分期與分型AD分期與臨床表現(xiàn)分期年齡（歲）皮疹分布皮疹特點(diǎn)嬰兒期0~2主要位于面頰部、額部和頭皮，逐漸發(fā)展至軀干和四肢伸側(cè)表現(xiàn)為嬰兒濕疹，干燥或滲出兒童期2~12主要分布于面部、軀干和四肢伸側(cè)，并逐漸轉(zhuǎn)至屈側(cè)，如肘窩、腘窩等部位亞急性或慢性皮炎為主，往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變青年與成人期≥12肘窩、腘窩、頸前等，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背亞急性或慢性皮炎為主，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。共同臨床表現(xiàn)：皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎、劇烈瘙癢

兒童期多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期。

AD分期與臨床表現(xiàn)分期年齡（歲）皮疹分布皮疹嬰兒期皮損表現(xiàn)嬰兒期皮損表現(xiàn)嬰兒期皮損表現(xiàn)嬰兒期皮損表現(xiàn)兒童期皮損表現(xiàn)兒童期皮損表現(xiàn)兒童期皮損表現(xiàn)兒童期皮損表現(xiàn)兒童期皮損表現(xiàn)

兒童期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)成人期皮損表現(xiàn)中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎患者的特應(yīng)性標(biāo)志及其發(fā)生率和臨床意義來(lái)自中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)（2017版）中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎患者的特應(yīng)性標(biāo)志及其發(fā)生率和臨床意義來(lái)自中其他特應(yīng)性疾病過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、異種蛋白過(guò)敏（如對(duì)部分食物蛋白：肉、蛋、奶、堅(jiān)果等，或吸入物：粉塵螨、屋塵滿等）過(guò)敏。其他特應(yīng)性疾病過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、異種蛋白過(guò)敏（如特應(yīng)性皮炎的診斷與鑒別診斷特應(yīng)性皮炎的診斷與鑒別診斷特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外常采用Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)，以及Williams標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南2014版推薦Williams標(biāo)準(zhǔn)特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外常采用Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)Hanifin&Rajka標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（3/4）次要標(biāo)準(zhǔn)（3/23）1.瘙癢2.典型的皮損分布：成人屈側(cè)受累、嬰兒和兒童面部及伸側(cè)受累3.慢性或復(fù)發(fā)性皮炎4.個(gè)人或家族遺傳過(guò)敏史（哮喘、過(guò)敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎）1.干皮癥

2.魚鱗病/掌紋癥/毛周角化癥

3.即發(fā)型（Ⅰ型）皮試反應(yīng)

4.血清IgE增高

5.早年發(fā)病

6.皮膚感染傾向（特別是金黃色葡萄菌、單純皰疹）

7.非特異性手足皮炎8.

乳頭濕疹9.唇炎

10復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕

12.錐形角膜13.前囊下白內(nèi)障14.眶周黑暈15.蒼白臉/面部皮炎16.白色糠疹17.頸前皺褶18.出汗時(shí)瘙癢19.對(duì)羊毛過(guò)敏20.毛周隆起21.對(duì)飲食敏感22.病程受環(huán)境或情緒影響23.白色劃痕/延遲發(fā)白Hanifin&Rajka標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（3/4）次要標(biāo)準(zhǔn)特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。次要標(biāo)準(zhǔn)：①屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來(lái)全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)?！镒ⅲ翰糠只颊咂ふ畈坏湫?，注意應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)長(zhǎng)期隨訪。特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。濕疹還是特應(yīng)性皮炎？尚無(wú)單一特異性的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)可以鑒別診斷濕疹與AD。與濕疹相比較，AD患者常伴有血清IgE增高，個(gè)人及家族遺傳性AD、過(guò)敏性哮喘和／或過(guò)敏性鼻炎的病史，且皮疹及瘙癢更為嚴(yán)重，還可合并皮膚感染及皮膚屏障功能的損害。定義濕疹還是AD，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、臨床進(jìn)程、個(gè)人皮膚干燥史、個(gè)人及家族遺傳過(guò)敏疾病史等綜合考慮。濕疹還是特應(yīng)性皮炎？尚無(wú)單一特異性的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷以紅斑、滲出或鱗屑為主要表現(xiàn)：脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、單純糠疹、接觸性皮炎、慢性單純性苔蘚、銀屑病、副銀屑病、魚鱗病、腸病性肢端皮炎以及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥等鑒別。以丘疹、結(jié)節(jié)、水皰或膿皰為主要表現(xiàn)：應(yīng)與新生兒痤瘡、毛周角化病、疥瘡、皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、癢疹型隱性遺傳營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥以及高IgE綜合征等鑒別。以紅皮病為主要表現(xiàn)：應(yīng)與生物素酶缺乏癥、全羧化酶合成酶缺乏癥、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、先天性低丙種球蛋白血癥以及運(yùn)動(dòng)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等鑒別。特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷以紅斑、滲出或鱗屑為主要表現(xiàn)：脂溢性皮特應(yīng)性皮炎的臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估：提示病情活動(dòng)，或是給予存在相關(guān)疾病的提示常用項(xiàng)目：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)IgE、特異性IgE皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)免疫狀態(tài)指標(biāo)（T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白）等。血清中Th2細(xì)胞趨化因子即胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子水平能反映AD短期內(nèi)的狀況，是評(píng)價(jià)AD嚴(yán)重程度非常有效和敏感的輔助指標(biāo)。特應(yīng)性皮炎的臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估：提示病情活動(dòng)，或是給予存特應(yīng)性皮炎的臨床評(píng)估疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：已有的評(píng)估方式包括SCORAD評(píng)分、濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(EASI)、研究者整體評(píng)分(IGA)、瘙癢程度視覺模擬尺評(píng)分(VAS)、皮炎生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）等。臨床也可采用簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)：輕度（皮疹面積＜5%）、中度（皮疹面積5%～10%）或皮疹反復(fù)發(fā)作、重度（皮疹面積＞10%）或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。特應(yīng)性皮炎的臨床評(píng)估疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：特應(yīng)性皮炎的治療特應(yīng)性皮炎的治療特應(yīng)性皮炎的治療治療目的：緩解或消除臨床癥狀消除誘發(fā)和(或)加重因素減少和預(yù)防復(fù)發(fā)提高患者的生活質(zhì)量

特應(yīng)性皮炎的治療治療目的：特應(yīng)性皮炎的治療健康教育尋找病因和誘發(fā)加重因素基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療特應(yīng)性皮炎的治療健康教育健康教育向患者和家屬說(shuō)明本病的特點(diǎn)、治療目的、治療策略及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、避免生活中的一些誘發(fā)因素等。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長(zhǎng)期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效。

健康教育向患者和家屬說(shuō)明本病的特點(diǎn)、治療目的、治健康教育患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重

健康教育患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜健康教育關(guān)于飲食：尊重客觀臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)過(guò)敏史，需要對(duì)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果有正確的解讀，避免過(guò)度飲食回避；已經(jīng)明確存在食物過(guò)敏的嬰幼兒患者應(yīng)該回避過(guò)敏食物，必要時(shí)可咨詢營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo)。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復(fù)診等不能濫用或過(guò)分恐懼糖皮質(zhì)激素

健康教育關(guān)于飲食：尊重客觀臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)過(guò)敏史，需要對(duì)過(guò)敏原治療策略（一）尋找病因和誘發(fā)加重因素：食物汗液刺激，應(yīng)勤洗澡物理刺激，包括衣物、空氣干燥、護(hù)理用品等環(huán)境因素，包括特定季節(jié)的吸入性變應(yīng)原、有機(jī)溶劑如甲苯等感染因素，細(xì)菌/真菌感染情緒搔抓治療策略（一）尋找病因和誘發(fā)加重因素：治療策略（二）基礎(chǔ)治療：

修復(fù)皮膚屏障和保濕清潔和沐?。号柙「?，水溫32~37℃，時(shí)間5min，最后2min可加用潤(rùn)膚油；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)要仔細(xì)去

除痂皮，使用無(wú)刺激和低致敏性清潔劑，可含抗菌

成分。足量和多次外用潤(rùn)膚劑：是維持期治療的主要手段。有報(bào)道，含花生或燕麥成分的潤(rùn)膚劑可能會(huì)增加部分患者的致敏風(fēng)險(xiǎn)。新生兒期應(yīng)盡早外用保濕劑，可減少和推遲AD的發(fā)生。

治療策略（二）基礎(chǔ)治療：保濕劑有助于修復(fù)皮膚屏障保濕劑可減少50％左右糖皮質(zhì)激素的用量?？稍鰪?qiáng)AD患者皮損對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)性。保濕劑通常每日至少應(yīng)外用2次；如果全身外用，兒童應(yīng)每周外用250g，成人每周則至少需要外用500g。保濕劑有助于修復(fù)皮膚屏障局部治療一、外用糖皮質(zhì)激素：一線藥物根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重程度、部位和皮損類型選擇不同強(qiáng)度

和劑型。

一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)效或超強(qiáng)效，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。急性期病情控制后應(yīng)逐漸過(guò)渡到維持治療，即每周使用2~3次，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)。

局部治療一、外用糖皮質(zhì)激素：一線藥物局部治療--外用糖皮質(zhì)激素外用激素強(qiáng)度一般可分為四級(jí)：氫化可的松乳膏為弱效激素丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素鹵米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激素

★注意面頸部及皺褶部位：中弱效激素，避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素。頭皮：激素香波或酊劑；肥厚性皮損：封包療法，病情控制后停用封包，并逐漸減少激素使用次數(shù)和用量。兒童：中弱效激素，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏。長(zhǎng)期大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。局部治療--外用糖皮質(zhì)激素外用激素強(qiáng)度一般可分為四級(jí)：局部治療--外用糖皮質(zhì)激素是控制急性發(fā)作，治療慢性期苔蘚樣皮損常用方法之一，與其他療法聯(lián)合，可快速有效地緩解AD的癥狀和體征長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素所致的不良反應(yīng)：

局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜、痤瘡樣疹、口周皮炎、多毛、加重及誘發(fā)感染等，眼周用藥可致青光眼。大面積外用或口服糖皮質(zhì)激素可引起系統(tǒng)性的不良反應(yīng)，如丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、嬰兒及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、矮小癥、醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、血糖升高等。局部治療--外用糖皮質(zhì)激素是控制急性發(fā)作，治療慢性期苔蘚樣皮局部治療二、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童建議用0.03%濃度，成人建議用0.1%濃度可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，可用于維持治療，2~3次/周不良反應(yīng)：局部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失局部治療二、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑三、外用抗微生物制劑：較重患者尤其有滲出的皮損，用藥以1~2周為宜四、其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等，生理氯化鈉溶液、1%~3%硼酸溶液及其他濕敷藥物，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用（歐美國(guó)家不推薦外用抗組胺藥）。局部治療三、外用抗微生物制劑：較重患者尤其有滲出的皮損，用藥以1~系統(tǒng)治療抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥：抗組胺藥整體安全性高，但兒童需注意預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，尤其是抽搐系統(tǒng)抗感染藥物：對(duì)于病情嚴(yán)重（特別是有滲出者）或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期（1周左右）給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族類抗菌素，皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應(yīng)抗病毒藥物。糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用。系統(tǒng)治療抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥：抗組胺藥整體安全性高，但兒系統(tǒng)治療免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量2.5~3.5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超過(guò)5mg·kg-1·d-1，病情控制后可漸減少至最小量維持。甲氨蝶呤每周10~15mg，可頓服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50~100mg，可先從小劑量開始。注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。免疫抑制劑如環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治療兒童或青少年AD均屬于超藥物適應(yīng)證范圍，因此要反復(fù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比，慎重使用。其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌等。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者。系統(tǒng)治療免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，系統(tǒng)治療紫外線療法：是AD的二線治療。窄譜中波紫外線（NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法（PUVA）。全身光療不適用于年齡<12歲的兒童，并且不能用于AD急性期。光療主要用于治療慢性、瘙癢性和肥厚皮損生物制劑：治療AD療效不確定，有潛在不良反應(yīng)，價(jià)格昂貴，在沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持嬰幼兒AD使用前，暫不推薦兒童使用。系統(tǒng)治療紫外線療法：是AD的二線治療。系統(tǒng)治療變