口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療

口腔粘膜病的診斷與治療------白斑、紅斑與黑斑周曾同上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔內科2005.10上?？谇徽衬げW系列講座口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療1/82口腔粘膜病的診斷與治療臨床與基礎口腔與臨床局部與全身中醫(yī)與西醫(yī)個體和群體短期與長期預防與治療分散與交叉口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療2/82一、定義與臨床表現(xiàn)二、流行病學研究四、病因學研究三、癌變率及其影響因素五、診斷與鑒別診斷六、治療與預后口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療3/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔白斑OralLeukoplakia,OLK白斑是一個臨床術語，指發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊，不能被刮去，也不能被診斷為其它白色病損。1978：1983：白斑是一種帶白色的斑塊或斑片，不能以臨床或組織病理學的方法診斷為其它任何疾病，除煙草外，不伴有任何物理或化學性的刺激因素。1996：口腔白斑是口腔粘膜上以白色為主的損害，不具有其它任何可定義的損害特征，一些口腔白斑病將轉化為癌。口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑塊，不同于假膜和水腫等其它白色損害。發(fā)生在口腔粘膜上的白色角化斑塊，屬于癌前病變，不包括吸煙等局部刺激因素去除后可以消退的單純性過角化。發(fā)生于口腔粘膜上以白色為主的損害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學方法診斷為其它可定義的損害，屬于癌前病變，不包括吸煙、局部刺激等局部因素去除后可消退的單純性過角化。WHO我國口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療4/82均質型：非均質型：斑塊狀：頰部和舌背多見。白色或灰白色較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般無明顯癥狀或僅有輕度不適感。皺紋紙狀：口底和舌腹多見。表面粗糙，邊界清楚，周圍粘膜正常，自覺癥狀不明顯。顆粒狀：口角區(qū)粘膜多見。充血的粘膜表面有顆粒狀突起，表面不平，可有小斑片或點狀糜爛，有刺激痛。多數伴有白色念珠菌感染。疣狀：牙槽嵴、唇部、上腭多見。乳白色，厚而高起，表面有刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質稍硬。潰瘍狀：在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，有或無局部刺激因素?？捎址磸桶l(fā)作史，伴有疼痛。一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療5/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療6/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療7/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療8/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療9/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療10/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療11/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療12/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療13/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療14/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療15/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療16/82口腔紅斑OralErythroplakia,OEK1978：口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，在臨床和組織病理學上不能診斷為其它疾病者。(WHO)1997：臨床或組織病理學不能歸為任何其它可定義損害的火紅色斑塊。(WHO)一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療17/82病變較軟，鮮紅色，表面光滑，無顆粒。表層無角化，紅色光亮，狀似無皮。損害平伏或微隆起，邊緣清楚。紅斑區(qū)內也可有正常粘膜。均質型紅斑：間雜型紅斑：紅斑的基底上有散在的白色斑點，臨床上見到紅白相間，類似扁平苔蘚。顆粒型紅斑：紅斑區(qū)域內或外周可見散在的顆粒狀或斑塊狀白色角化區(qū)，稍高出粘膜表面，有顆粒樣微小結節(jié)，呈白色或紅色。該型往往是原位癌或早期鱗癌。后兩者目前也有稱為紅白斑(Erythroleukoplakia)一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療18/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療19/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療20/82口腔黑斑Melanoplakia一、定義與臨床表現(xiàn)與種族性黑色素沉著、系統(tǒng)性疾病綜合征所致的口腔粘膜黑色素沉著無關的黑色素沉著斑。一般無自覺癥狀，唇部尤其是下唇最為常見，牙齦、頰部、腭部粘膜也可見到。周界清楚，長成均勻一致的片狀或小團塊狀，不高出粘膜表面。色素沉著腸息肉綜合征（普杰綜合征）時，伴有小腸、結腸息肉，也可見于十二指腸和胃部?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療21/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療22/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療23/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療24/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療25/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療26/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療27/82一、定義與臨床表現(xiàn)口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療28/82二、流行病學研究口腔白斑OralLeukoplakia,OLK口腔紅斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia中老年人常見。無性別差異?；疾÷势詹槿巳?.08%~0.13%，美國吸煙人群1.7%。舌腹多見，部分為原位癌。目前缺乏統(tǒng)計。中老年人常見。男性多見，吸煙人群多見?；疾÷饰覈鵀?.13%，歐美地區(qū)1.0%~3.6%，全球范圍內約0.2%~5.0%，有地區(qū)及種族差異?？谇击[癌中的17%~35%來源于口腔白斑。頰部和舌腹最為常見?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療29/82二、流行病學研究分子流行病學研究顯示：口腔白斑OralLeukoplakia,OLK

癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。

基因表達產物和細胞因子：p53,p16,p21,K10,K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生長因子受體(EGFR)、血管內皮生長因子(VEGF)及其受體fLK-1、轉化生長因子β1(TGF-β1)等多種。

染色體的倍性（ploidy）：二倍體（diploid），四倍體(tetraploid)和非整倍體(aneuploid)，具有非整倍體性質的患者癌變率明顯高于二倍體和四倍體的患者?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療30/82與口腔癌有關的已知功能基因口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療31/82與口腔癌有關的未知功能基因口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療32/82口腔白斑病例的年齡構成口腔白斑病例性別癌變率與年齡構成口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療33/82口腔白斑病例損害部位與癌變部位的構成口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療34/821年癌變率2年癌變率5年癌變率無異常增生1.15%±1.14%2.51%±1.76%2.51%±1.76%輕度異常增生0.00%4.71%±2.88%4.71%±2.88%中度異常增生0.00%0.00%18.18%±9.50%口腔白斑病例上皮異常增生與年度癌變率的關系口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療35/82口腔白斑癌變相關因素的Cox回歸方程X2:年齡X6f：部位口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療36/82口腔紅斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia二、流行病學研究

癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突變。

微衛(wèi)星不穩(wěn)定/雜合性缺失(LOH)：3p14、9p21、Rb、DCC等。

染色體的倍性：與口腔白斑相同表現(xiàn)。有待進一步研究。口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療37/82三、癌變率及其影響因素口腔白斑OralLeukoplakia,OLK上海第九人民醫(yī)院口腔粘膜病?？?，1978~2004，576例癌變率因地區(qū)、人種、隨訪時間和統(tǒng)計方法的不同而存在差異，從0.11%~31.4%不等。隨訪時間越長，癌變率越高。

60歲以下女性癌變率高于男性，而60歲以上男性較高。

舌腹和頰部是癌變的高發(fā)部位，我國人群口底白斑的癌變率較低。吸煙是白斑發(fā)生的危險因素，與癌變率的關系仍然有待進一步研究。隨訪1年癌變率0.40%±0.40%；2年癌變率2.84%±1.15%；5年癌變率11.28%±2.70%。首次活檢伴輕度、中度上皮異常增生遠期癌變率曲線無顯著差異，但隨訪2~5年期間，中度異常增生的癌變率2倍于輕度。白色念珠菌感染者、非均質型易癌變?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療38/82口腔紅斑OralErythroplakia,OEK三、癌變率及其影響因素癌變率14.3%~50.0%。41~50歲最為高發(fā)。

舌緣最多見，牙齦、前庭溝、口底及舌腹、腭部次之。組織病理學檢查幾乎全部有異常增生表現(xiàn)，重度異常增生、原位癌和早期鱗癌的比例有報道可高達91%?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療39/82Shafer和Waldron曾對58例均質性紅斑（65個部位）檢查后發(fā)現(xiàn)，浸潤癌33例（51%），原位癌及重度上皮異常增生26例（40%），輕、中度上皮異常增生6例（9%）。鄭麟蕃曾分析35例，浸潤癌20例（57%），原位癌和重度上皮異常增生3例（9%），輕、中度上皮異常增生11例（31%）?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療40/82口腔黑斑Melanoplakia三、癌變率及其影響因素唇部粘膜黑斑目前認為是良性病變，其它部位的潛在惡性尚在探討中。有學者認為5年內若出現(xiàn)色澤、大小變化，發(fā)生潰瘍或出血等，均應采取手術切除。5年以上無變化者，也應密切隨訪。例如：哈欽森黑斑征（又稱惡性雀斑樣痣，癌前黑變癥）Wayte曾報道50%的病例最終發(fā)展成惡性黑色素瘤。黑色素細胞數量增加黑色素痣、瘤?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療41/82四、病因學研究口腔白斑OralLeukoplakia,OLK口腔紅斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia病因不明。危險因素包括吸煙、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循環(huán)障礙、易感的遺傳因素等。病因不明。危險因素包括咀嚼煙草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。病因不明。有生理性沉著和病理性沉著。與產黑色素細胞的功能、陳舊性出血、微量元素如鐵的局部堆積有關?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療42/82五、診斷與鑒別診斷口腔白斑OralLeukoplakia,OLK主要根據臨床表現(xiàn)和病理學檢查相結合加以診斷，屬于排除性診斷。建議病理學術語描述為：符合口腔白斑病臨床診斷，伴有或不伴有輕、中、重度上皮異常增生。口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療43/82口腔白斑診斷中的確定性因子因子診斷參考依據C1據第一次就診時通過視診和觸診所獲得的證據而作出的診斷(暫時性診斷)C2去除可疑致病因子(如機械刺激)2～4周后,得到陰性結果(損害無改善,肯定性診斷)C3同Ｃ2,但治療前有活檢資料,組織病理上未發(fā)現(xiàn)其他可定義病損(組織病理證實診斷)C4外科切除損害,并通過組織病理檢查而作出的診斷五、診斷與鑒別診斷口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療44/82口腔白斑病的治療暫時性臨床診斷：C1去除可能的病因因素觀察2~4周沒有明確的病因肯定性臨床診斷：C2反應良好無反應肯定性臨床診斷：C2病理活檢可定義的損害相應處理可定義的其它損害相應處理組織病理學證實診斷排除其它可定義的損害：C3無異常增生的白斑損害（白色角化病）有異常增生的白斑損害（白色異常增生）治療并觀察終身隨訪，間隔6~12個月治療并觀察終身隨訪，間隔3~12個月白斑的診斷、處理程序：五、診斷與鑒別診斷口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療45/82口腔白斑的LSCP分級體系L=extentofthelesion損害的大小L0=沒有損害表現(xiàn)L1=損害≤2厘米L2=損害介于2~4厘米L3=損害≥4厘米Lx=損害大小不確定C=clinicalaspect臨床方面C1=均質型白斑C2=非均質型白斑Cx=損害類型不確定S=siteoflesion損害的部位S1=除口底、舌部以外的口腔粘膜S2=口底和/或舌部的口腔粘膜Sx=損害部位不確定P=histopathologicalfeaturesofbiopsy組織病理學特征P1=無異常增生P2=輕度異常增生P3=中度異常增生P4=重度異常增生Px=增生特征不確定1期：任何L,S1,C1,P1或P22期：任何L,S1,C2,P1或P2任何L,S2,C1,P1或P23期：任何L,S2,C2,P1或P24期：任何L,任何S,任何C,P3或P4五、診斷與鑒別診斷口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療46/82口腔白斑的OLEP分級體系L(sizeoftheleukoplakia,白斑的大小)L1單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體≤2厘米L2單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體介于2~4厘米L3單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體≥4厘米LX損害大小不確定P(pathology,組織病理學表現(xiàn))P0沒有上皮異常增生（包括“沒有或可能存在的輕度異常增生”）P1明確的上皮異常增生（包括“輕到中度”和“中度到可能的重度”異常增生）Px上皮異常增生沒有被包括在病理報告內1期：L1P02期：L2P03期：L3P0或L1L2P14期：L3P1五、診斷與鑒別診斷口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療47/82第三屆中華口腔醫(yī)學會口腔粘膜病專業(yè)委員會第二次全委會口腔白斑病定義中的要素與分期標準的指標有必要保持一致。C1白色損害，第一次就診時臨床視診和觸診不能診斷為其它疾病或損害。C2去除可疑致病因子（如戒煙、機械刺激）2~4周后，損害無改善。C3同C2，并且經過組織病理學檢查未發(fā)現(xiàn)其它可定義的損害，同時未發(fā)現(xiàn)上皮異常增生。C4外科切除損害并通過組織病理學檢查證實上皮異常增生?？谇火つげW課件口腔粘膜病的診斷與治療48/82WHO關于上皮異常增生的定義1978年第一版（12項）基底細胞極性消失基底細胞復層樣改變核漿比增加上皮釘突呈水滴狀上皮分層紊亂有絲分裂水平增加及異常分裂表現(xiàn)上皮淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像細胞異形性核濃染核仁增大細胞間附著減弱或消失錯角化口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療49/82WHO關于上皮異常增生的定義1997年第二版（13項）基底細胞失極性基底細胞多層樣改變核漿比增加上皮釘突水滴狀上皮分層異常有絲分裂像增加有絲分裂像異常上皮淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像

細胞與細胞核異形性細胞核濃染核仁增大

細胞間附著喪失

棘細胞層出現(xiàn)角化的單個細胞或細胞團口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療50/82WHO關于上皮異常增生的定義2005年第三版討論稿組織學上皮細胞分層不規(guī)則基底細胞極性消失水滴狀釘突有絲分裂像增加表層出現(xiàn)異常核分裂單細胞內出現(xiàn)不成熟角化上皮釘內出現(xiàn)角化珠細胞學核大小異常核形態(tài)異常細胞大小異常細胞形態(tài)異常核漿比增大核增大不典型有絲分裂像核仁數量、大小增加染色質增多口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療51/82良性過角化白色水腫白色海綿狀斑痣迷脂癥扁平苔蘚梅毒粘膜斑鑒別診斷：白色念珠菌感染口腔粘膜下纖維性變先天性厚甲綜合征遺傳性良性上皮內角化異常口腔白斑合并掌跖角化及食道癌口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療52/82五、診斷與鑒別診斷扁平苔蘚口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療53/82五、診斷與鑒別診斷扁平苔蘚伴白念感染口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療54/82五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療55/82五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療56/82五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療57/82五、診斷與鑒別診斷白色水腫口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療58/82五、診斷與鑒別診斷良性過角化口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療59/82五、診斷與鑒別診斷良性過角化口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療60/82五、診斷與鑒別診斷口腔紅斑OralErythroplakia,OEK同白斑類似，也屬于排除性診斷，根據臨床表現(xiàn)和病理學檢查相結合加以確認。組織病理學報告同樣需要注明上皮異常增生程度，以指導臨床治療手段的選擇。紅斑的病理特點是上皮的萎縮，主要見于均質型。在此基礎上出現(xiàn)的上皮局部增生，則出現(xiàn)紅白相間，或顆粒狀損害，分別稱為“間雜型紅斑”和“顆粒型紅斑”。故鏡下所見的紅斑常有四種情況：上皮萎縮上皮異常增生原位癌鱗狀細胞癌口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療61/82口腔扁平苔蘚盤狀紅斑狼瘡粘膜良性淋巴組織增生病萎縮性口腔念珠菌病鑒別診斷：天皰瘡和類天皰瘡組織胞漿病遺傳性毛細血管擴張癥焰色痔（鮮紅斑痣、紅斑樣血管瘤）口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療62/82五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療63/82五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療64/82五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療65/82五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療66/82五、診斷與鑒別診斷白色念珠菌感染口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療67/82五、診斷與鑒別診斷盤狀紅斑狼瘡口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療68/82五、診斷與鑒別診斷天皰瘡口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療69/82五、診斷與鑒別診斷牙齦肉芽腫口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療70/82五、診斷與鑒別診斷口腔黑斑Melanoplakia依據臨床表現(xiàn)，口腔粘膜有黑色斑片及病理學檢查特點，即可加以診斷。病理學特點為：上皮基底層黑色素增多，有些表現(xiàn)為固有層上方有噬黑素細胞浸潤。有人將口腔黑斑分為：局限性黑變痣（臨床上未見黑斑，但鏡下見黑色素沉著）吸煙性黑斑（與吸煙有關的以附著齦為主的黑斑）絕經后黑斑（絕經后出現(xiàn)的附著齦黑斑）口腔黏膜病學課件口腔粘膜病的診斷與治療71/82生理性色素過度雀斑樣痣（單純性、老年性、惡性）色素細胞痣（交界痣、粘膜內痣、復合痣、藍痣）良性幼年黑色素瘤太田痣色素沉著腸息肉綜合征黑棘皮病色素失禁癥鑒別診斷：阿狄森病

Albright綜合征（多骨性纖維異常增殖癥）多發(fā)性神經纖維瘤病血色瘤（特發(fā)性血色素沉著癥）著色性干皮病重金屬中毒（鉍、鉛、銀、汞）黑毛舌醫(yī)源性黑色素沉著（烤辭牙、銀汞充填體）藥物著色（安定、氯喹、雷公藤、避孕藥、苯妥英鈉、二甲磺酸丁