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文檔簡介
ICU患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜
護士應該知道的
桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院廖春燕為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?如何實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?
自身嚴重疾病的影響患者因為病重而難以自理,各種有創(chuàng)診治操作,自身傷病的疼痛。環(huán)境環(huán)境因素患者被約束于床上,燈光長明,晝夜不分,各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等),睡眠剝奪,鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床。對未來命運的憂慮對疾病預后的擔心,死亡的恐懼,對家人的思念與擔心等。重癥患者的應激環(huán)境國外學者的調(diào)查☆離開ICU的病人中,約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶☆而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分(B級)--2006鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是特指應用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動,催眠并誘導逆行性遺忘的治療。
鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的病人,應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。概念ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義
消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠,誘導遺忘,減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄,防止病人的無意識行為(掙扎…)干擾治療,保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率,減少其氧耗氧需,使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài),并減輕各器官的代謝負擔。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛2.焦慮3.躁動4.譫妄:機械通氣患者發(fā)病率可達70-80%5.睡眠障礙疼痛評估語言評分法(Verbalratingscale,VRS)視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)面部表情評分法:(FacesPainScale,F(xiàn)PS)術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)
語言評分法
(Verbalratingscale,VRS)
按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度,由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度
用一條100mm的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記,以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛
疼痛難忍
0100視覺模擬法
(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評分法
(Numericratingscale,NRS)
NRS是一個從0—10的點狀標尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實不痛
痛,但可忍受
疼痛難忍
面部表情評分法
(FacesPainScale,F(xiàn)PS)
由六種面部表情及0-10分(或0-5分)構成,程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性,可重復性也較好。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍
術后疼痛評分法
(Prince-Henry評分法)
該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛,深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受指南推薦應對ICU患者進行疼痛評估,選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄(C級)患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠地標準推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度(B級)觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率),并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法,尤其對不能交流的患者(B級)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度延長機械通氣時間增加住院時間掩蓋病情變化住院費用增加相關并發(fā)癥增多ICU鎮(zhèn)靜:兩極的問題恐懼和焦慮感增強產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療相關并發(fā)癥增多治療時間延長鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估
鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估
Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)鎮(zhèn)靜評估
鎮(zhèn)靜的客觀評估
腦電雙頻指數(shù)(BispectralIndex,BIS)心率變異系數(shù)食道下段收縮性臨床可靠性尚待進一步驗證分數(shù)
描述1
患者焦慮、躁動不安2
患者配合,有定向力、安靜3
患者對指令有反應4
嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5
嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6
嗜睡,無任何反應Ramsay評分:是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準,分為六級,分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準,但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。
Ramsay評分awakeasleep分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護人員,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動,經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應,不能交流及服從指令,有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應,不能交流及服從指令Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)根據(jù)患者7項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分惡性刺激:指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)
分值描述定義7危險躁動無外界刺激就有活動,不配合,拉扯氣管插管及各種導管,在床上翻來覆去,攻擊醫(yī)務人員,試圖翻越床欄,不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動,試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下,但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿)5煩躁但能配合無外界刺激就有活動,擺弄床單或插管,不能蓋好被子,能服從指令自SAS演化而來,通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)
分值描述定義4安靜配合無外界刺激就有活動,有目的的整理床單或衣服,能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼,抬眉,向刺激方向轉(zhuǎn)頭,觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼,抬眉,向刺激方向轉(zhuǎn)頭,惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)
BIS指數(shù)趨勢圖90
實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍:58.5-82.5在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖清醒100806040020BIS對正常聲音有反應
對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應爆發(fā)性抑制無腦電信號清醒中度鎮(zhèn)靜深度催眠ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關的藥物鎮(zhèn)痛藥物嗎啡芬太尼鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖安定丙泊酚右美托咪定治療譫妄氟哌啶醇肌松藥物維庫溴銨咪達唑倫+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上咪達唑侖+芬太尼合用先靜脈應用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度芬太尼首劑50ug靜注,持續(xù)靜輸0.6~2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首劑250~750ug靜注,持續(xù)靜輸30~60ug/(kg.h)酌情靜脈滴入,一般0.02~0.1mg/(kg.h)咪達唑侖為最佳組合協(xié)同作用費用減低安全性更高減少丙泊酚用量50%
用法:咪達唑倫0.1mg/kg誘導。1分半鐘后丙泊酚1~2mg/kgiv。之后咪達唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同時靜注咪達唑倫+丙泊酚指南推薦對血流動力學穩(wěn)定病人,鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡;對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級)瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥,可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人,也可用在肝腎功不全病人(C級)持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是
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