急性心梗溶栓治療的護(hù)理

急性心梗溶栓治療的護(hù)理

心內(nèi)科李冬艷回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等靜脈溶栓與介入治療比較靜脈溶栓優(yōu)缺點：迅速、簡便再通率75%-95%殘余狹窄明顯再堵率15%-25%顱內(nèi)出現(xiàn)發(fā)生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、過敏介入治療優(yōu)缺點：開通率95%以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7%）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲溶栓治療最佳時機(jī)是起病3-6小時最多12小時溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓用藥途徑冠狀動脈內(nèi)溶栓先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動脈插管，可能會延擱一定時間.靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為50％～95％不等。

適應(yīng)癥※相鄰2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達(dá)12-24小時，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。

相對禁忌證

（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良[收縮壓、≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動性肝腎疾病（6）心肺復(fù)蘇無效第一代PgA

主要由鏈激酶SK和尿激酶UK組成。具有一定的溶栓效應(yīng)，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：1）半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。具有較多副作用，如使用UK進(jìn)行治療時，幾乎無一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。2）注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用的發(fā)揮，易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)SK介導(dǎo)的血小板凝集。3）纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴(yán)重受損。使用方法

尿激酶(UK):150萬IU用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素,每12小時一次,持續(xù)3～5天鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150萬U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。第二代PgA

以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）和甲酰化纖溶酶原－鏈激酶復(fù)合物（APSAC）為代表。具有很高的纖維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強(qiáng)。仍然存在著一些缺點和不足。表現(xiàn)為：1）t-PA和scu-PA在體內(nèi)的半衰期很短，只有連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。從而導(dǎo)致出血傾向。2）臨床觀察，治療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞3）APSAC半衰期雖較長，但如果給藥太快會引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）

使用方法使用前先用肝素5000U靜脈注射t-PA100mg在90分鐘內(nèi)給予，先靜注15mg，繼而30分鐘靜滴50mg，其后60分鐘靜滴35mg使用后可用低分子肝素替代普通肝素每12小時使用一次改良近年來，用分子生物學(xué)和化學(xué)方法研制了一些PgA的突變體、嵌合體、單抗和PgA的結(jié)合體，取得了一定的效果，但價格昂貴，而溶栓治療中仍會碰到以下一些問題：1）20%-30%的急性心肌梗塞病人對溶栓藥物無反應(yīng)，且對于陳舊性血栓的治療效果均不理想。2）5%的病人出現(xiàn)急性再堵塞。4）顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1%。5）對于半衰期短的溶栓劑，治療時需要頻繁給藥，使治療成本較高。第三代溶栓劑-纖溶酶

克服了第一代和第二代PgA存在的缺點和不足，表現(xiàn)為：1）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其降解，并對陳舊性血栓有獨特的療效。2）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率。3）在體內(nèi)的半衰期較長，4）對體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無明顯激活作用，因此不具有出血傾向。5）該品純度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，療效好。溶栓療效評價根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標(biāo)：ⅰ

胸痛2小時內(nèi)基本消失ⅱ

心電圖ST2小時回降>20%ⅲ2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）急性下壁心梗溶栓前心電圖溶栓后兩小時心