壓瘡的診療及護理規(guī)范

壓瘡的診療及護理規(guī)范一

壓瘡定義

二

壓瘡發(fā)生的危險因素

（一）患者發(fā)生壓瘡的危險因素

（二）患者發(fā)生壓瘡危險的潛在因素

三

壓瘡發(fā)生的高危人群

四

壓瘡好發(fā)部位

五

壓瘡分期及臨床表現(xiàn)

六

預防壓瘡及護理規(guī)范

（一）評估

（二）

預防措施

（三）壓瘡護理規(guī)范

一

、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：

好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

四、診斷（三）潰瘍期：

潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療：

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦

淤血紅潤期：

去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)

保持皮膚及床單位的清潔干燥平整

局部皮膚用透明貼或減壓貼保護

增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

五、治療原則炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應減少磨檫和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染

大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎

翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復

淺度潰瘍期：

局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復劑，每日換藥