MP流行病學(xué)與診療現(xiàn)狀(診療問(wèn)卷調(diào)查-20121014)

肺炎支原體感染

流行病學(xué)與診治現(xiàn)狀

順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科李軍黎肺炎支原體社區(qū)獲得性肺炎上呼吸道感染急性支氣管炎COPD？哮喘CF?肺外損害MP流行病學(xué)特點(diǎn)呈世界分布,可呈地區(qū)性流行;周期性流行，間隔約4-5年；常以家庭、學(xué)校及軍營(yíng)為流行單位;MP感染的年齡特點(diǎn)：以年長(zhǎng)兒高發(fā)（嬰幼兒亦不少見？）地區(qū)性：過(guò)去30年間，美國(guó)、歐洲、日本流行病學(xué)調(diào)查證明MP的流行存在地區(qū)性周期性美國(guó)西雅圖：1966—1967年、1974年、1980-1981年日本:1980年、1984年、1988年、1991-1992年奧林匹克病周期性P1蛋白主要粘附基因I型II型PCR-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性MP臨床分離株分為兩型I型到II型的轉(zhuǎn)換過(guò)程通常需要2~3年聚集性MP通過(guò)飛沫以氣溶膠形式傳播，存留于鼻、喉、氣管、痰液中。密切接觸者常以家庭、學(xué)校及軍營(yíng)為流行單位;2009年美國(guó)首次報(bào)道在軍艦上的暴發(fā)流行季節(jié)性：韓國(guó)：兒童MP流行高峰秋季或冬季（18年）日本：一年四季均有發(fā)病，夏秋季發(fā)病較冬季高，最高峰在8月（20年）我國(guó)北方以冬季發(fā)病高，南方以夏秋季高M(jìn)P陽(yáng)性率與年齡、季節(jié)的關(guān)系3歲以內(nèi)3歲以上合計(jì)冬季9/19215/3324/225

（4.7％）（45.5％）夏季1/8319/6620/149

（1.2％）（28.8％）合計(jì)10/27534/9944/374

（3.6％）（34.3％）(11.8%)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院年齡特點(diǎn):5~15歲的兒童發(fā)病率最高低齡化趨勢(shì)：檢測(cè)水平提高、低齡兒童參加日托人數(shù)增加、認(rèn)識(shí)到幼兒可能感染MP，更多患兒接受相關(guān)檢查MP感染以年長(zhǎng)兒居多陸權(quán)等。實(shí)用兒科臨床雜志，2007；22(4):241

肺炎支原體肺炎的年齡分布Younetal.BMCPediatrics,2010,10:48MP感染的低齡化趨勢(shì)HassonJ,etal.HumanImmunology,2008;69:851

不同年齡段病原體分布情況n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276BTS2011肺炎支原體感染變化趨勢(shì)肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原發(fā)病率升高低齡化趨勢(shì)重癥、難治性MP肺炎增多臨床表現(xiàn)呼吸道感染：亞急性、漸進(jìn)性、可持續(xù)1月以上肺外感染：皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肌肉骨骼系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、血液、免疫系統(tǒng)混合型感染：重癥MP感染和治療效果欠佳要考慮混合感染。MP感染的診斷MP感染的臨床診斷臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)結(jié)果MP的實(shí)驗(yàn)室確診臨床診斷依據(jù)年長(zhǎng)兒居多呼吸道癥狀劇烈肺部體征多數(shù)不明顯(年長(zhǎng)兒）全身癥狀明顯，肺外損害多血WBC正常，中性為主，CRP增高影像學(xué)多樣化實(shí)驗(yàn)室確診肺炎支原體分離培養(yǎng)：診斷金標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢查：MP抗體檢測(cè)MP-IgM具有急性感染的診斷意義分子生物學(xué)方法：早期檢測(cè)MP特異性核酸血清學(xué)檢查MP急性感染血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期和恢復(fù)期雙份血清IgM抗體滴度上升4倍或下降至原來(lái)的1/4或者M(jìn)P-IgM滴度持續(xù)≥1：160MP抗體定性試驗(yàn)的診斷價(jià)值有限，不推薦用于確診無(wú)法區(qū)分近期MP急性感染和既往感染治療原則大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是MP感染治療的主要藥物激素可用于病變發(fā)展迅速、病灶范圍廣泛、病情重、有肺內(nèi)外并發(fā)癥者；丙種球蛋白主要應(yīng)用于支原體感染重癥者、有肺外并發(fā)癥尤其是腦炎腦病者；支氣管鏡介入主要適用于存在明顯氣道阻塞者。目錄

項(xiàng)目概況問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)與分析項(xiàng)目總結(jié)231項(xiàng)目概況

時(shí)間：2012年6月-9月覆蓋：包括北京、上海、廣州等在內(nèi)的12個(gè)城市目的：對(duì)非典型病原體所致呼吸道感染的診療情況進(jìn)行醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)研，以期數(shù)據(jù)匯總分析的結(jié)果，為醫(yī)生合理診療有所幫助共收集問(wèn)卷4828例，其中合格數(shù)3033例，合格率為63%25【項(xiàng)目執(zhí)行統(tǒng)計(jì)】問(wèn)卷調(diào)研對(duì)象及診療情況分布主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生為主（64%）大于4月患兒為主（93%）問(wèn)卷分析按照不同的診斷（確診、疑似、不排除）和患兒診治情況（癥狀、體征、醫(yī)學(xué)檢查及醫(yī)師處方）逐題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析第1題：患兒年齡分布A出生-20天、B3周-3月齡、C4月齡-5歲、D5-18歲由于選項(xiàng)A（出生-20天）的樣本量較少，分別為n=8，故不再分別做統(tǒng)計(jì)28統(tǒng)計(jì)顯示：在所有的調(diào)研問(wèn)卷中，“確診”為50%，“疑似”為34%，“不排除”為16%；而在>5歲的患兒中確診比例為60%，疑似29%可見：>5歲的患兒，感染非典型病原體的概率較大；4月齡-5歲及3周-3月齡的患兒感染非典型病原體的概率亦不低。

29第2題：患兒病程A0-1天、B1-3天、C3天-1周、D1-2周、E2周-1月、F1-3月、G>3月統(tǒng)計(jì)顯示：確診患兒的病程一般＞1個(gè)周（55%），而在一周以內(nèi)的患兒，由于病程發(fā)展及診療條件的限制，多被診斷為“疑似”及“不排除”的情況結(jié)論：本次合格問(wèn)卷中55%的病例在患兒發(fā)病1周之后才被確診（51%1周～1月），而在“疑似”與“不排除”者分別為39%（37%）和27%（25%）。故為了不延誤病情，在發(fā)病初期不排除非病原體感染時(shí)，就需要采取必要的措施統(tǒng)計(jì)顯示：“確診”和“疑似”患兒的卡他癥狀相對(duì)而言較少，流涕約占1/3；而主要癥狀為咳嗽。

結(jié)論：“確診”患兒的主要癥狀為咳嗽（96%），確診/疑似/不排除患兒的癥狀統(tǒng)計(jì)中，咳嗽最常見（≥86%）第3題：患兒癥狀（多選）A咳嗽、B咽痛、C結(jié)膜炎、D乏力、E流涕、F鼻塞、G胸痛、H頭痛、I腹痛、J關(guān)節(jié)痛30統(tǒng)計(jì)顯示：“確診”患兒的體溫≥38.5℃的情況比較普遍(64%)，明顯高于“疑似”（47%）和“不排除”（38%）的情況；此外約有1/3的確診患兒呼吸頻率（RR）增快

結(jié)論：確診患兒的體溫?！?8.5℃，且約有1/3的確診患兒呼吸頻率（RR）增快31第4題：患兒體征（多選）A發(fā)熱（腋溫）□＜38.5℃□≥38.5℃、B吸氣性凹陷、C呼吸頻率（RR）增快、D呼吸困難、E喘鳴可見于各個(gè)年齡階段的患兒癥狀以咳嗽為主（96%），卡他癥狀較輕

體溫一般≥38.5℃，且呼吸頻率增快

55%的患兒超過(guò)1周才被確診，已延誤病情

32患兒癥狀體征小結(jié)統(tǒng)計(jì)顯示：與疑似及不排除的患兒相比，在確診患兒肺部聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)啰音的情況更常見（72%）

結(jié)論：確診患兒聽診時(shí)常有啰音33第5題：患兒肺部聽診A無(wú)明顯干濕啰音、B干性啰音為主、C濕性啰音為主、D干濕啰音均有統(tǒng)計(jì)顯示：與疑似/不排除的患兒相比，在進(jìn)行肺部X線檢測(cè)時(shí)，“確診”患兒發(fā)現(xiàn)肺部異常的概率較大（77%）。34第6題：患兒肺部X線表現(xiàn)A大葉性肺實(shí)變、B小葉性肺實(shí)變、C間質(zhì)性浸潤(rùn)性陰影、D肺門淋巴結(jié)腫大、E胸腔積液、F未見明顯改變統(tǒng)計(jì)顯示：

—

確診患兒ESR升高的概率（29%）明顯大于疑似（9%）及不排除（9%）的情況

—確診患兒CRP升高的概率（43%）也明顯大于疑似（31%)和不排除（25%）的情況

35第7題：血液學(xué)檢查（多選，若選項(xiàng)為A、C、E，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)后相應(yīng)位置填寫具體數(shù)值）A血白細(xì)胞升高＿×109/L、B血白細(xì)胞正常、C血沉（ESR）加快＿mm/h、D血沉（ESR）正常、ECRP升高＿μg/L、FCRP正常、值得關(guān)注的是：

確診/疑似/不排除的患兒，分離出的肺炎支原體分別為29%，41%，27%

可見：從疑似/不排除的患兒中，分離出的肺炎支原體比例并不少于確診患兒36第8題：可分離的病原體（若選項(xiàng)為F，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)后相應(yīng)位置填寫具體混合感染病原體）A細(xì)菌、B病毒、C肺炎支原體、D嗜肺軍團(tuán)菌、E沙眼衣原體、F混合感染＿、統(tǒng)計(jì)顯示：確診診斷常選擇的相關(guān)免疫學(xué)檢查是雙份血清抗體與PCR37第9題：常選擇的相關(guān)免疫學(xué)檢查（多選）A雙份血清抗體、BIFA、CTAT、D冷凝集試驗(yàn)、EPCR、F其他、確診患兒聽診時(shí)可有啰音，可見肺部X線異常確診患兒ESR、CRP可見升高；而WBC水平趨向于正常臨床常用的檢測(cè)方法為雙份血清抗體與PCR

38患兒檢查小結(jié)第10-1題：對(duì)于確診/疑似/不排除的非典型病原體所致呼吸道感染的相關(guān)治療的選擇-抗生素治療選擇A、大環(huán)內(nèi)酯類□阿奇霉素□克拉霉素□紅霉素□其他＿B、β–內(nèi)酰胺類□青霉素類□頭孢菌素類□其他＿C、喹諾酮類＿D、氨基糖苷類＿四環(huán)素類＿F、利福平G、抗生素聯(lián)合使用＿39統(tǒng)計(jì)顯示：對(duì)于確診的患兒，常采用抗生素聯(lián)合使用方案（58%），其次是單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（41%）；對(duì)于疑似/不排除的情況，更傾向于單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類，其次為抗生素聯(lián)合使用方案三、項(xiàng)目總結(jié)

經(jīng)問(wèn)卷分析，非典