山東省病歷書寫基本規(guī)范

《山東省病歷書寫基本規(guī)范》

(醫(yī)療部分)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄書寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

第一章病歷書寫基本要求病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。目前大家公認(rèn)的概念是：從病歷資料建立起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。住院病歷的組成1.住院病案首頁2.入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4.知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等。5.醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6.體溫單7.輔助檢查報告單：包括檢驗(yàn)報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。病歷書寫原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。客觀：病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。真實(shí)：醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。準(zhǔn)確：要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。及時：醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。完整：醫(yī)師詢問病史、查體等全面，病歷內(nèi)容記錄詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。規(guī)范：按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式的內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病程記錄內(nèi)容超過半行的，醫(yī)師簽名在下一行；未超過半行的，醫(yī)師簽名在同一行。8.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。9.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。10.各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。11.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本要求方面的不同1.病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”2.規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門（急）診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門（急）診病歷不能使用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不再使用am、pm記錄方式，急（危）重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時間等記錄需記錄至分鐘。如2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。病歷格式和內(nèi)容方面的不同1.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。2.新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。3.明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。4.擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、?。ㄎ＃┲鼗颊咦o(hù)理記錄。5.入院記錄與以往不同之處（1）細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（2）體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄。（3）入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序檢查結(jié)果。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，除寫明該機(jī)構(gòu)名稱外，還需寫明檢查編號。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。（4）對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的真確時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。

6.首次病程記錄與以往不同之處（1）細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃的內(nèi)容。（2）增加了“擬診討論”名詞（3）診斷明確者可以不寫鑒別診斷。7.縮短了日常病程記錄書寫間隔時間，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。8.介入診療按又創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。9.明確了會診及會診記錄完成的時間。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。外院醫(yī)師會診者，需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。10.所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。11.術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。12.手術(shù)記錄中增加了術(shù)前指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時）。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。13.取消了一般患者護(hù)理記錄，只對病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。

14.知情同意書與以往不同之處（1）規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動范圍和告知內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患方說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。（2）明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。（3）增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書“、”病危（重）通知書“的具體內(nèi)容。15.規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容（1）對經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。（2）對于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需寫術(shù)前討論上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。

③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。（3）對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。16.增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。第二章入院記錄的書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄的內(nèi)容格式（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、巿、縣）、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者（非患者本人敘述時應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。（二）主訴：1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。3.主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。4.主訴癥狀多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1.現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相樣相符。2.書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時應(yīng)注意：1.與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2.對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個人史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時疼痛明顯”、等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。專科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）醫(yī)師簽名入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽名。第三章病程記錄書寫要求及格式病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的書寫要求1.首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。2.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。（3）診療計劃：提出具體的檢查和治療措施安排。4.首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。日常病程記錄書寫要求1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。3.日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情穩(wěn)定。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。4.日常病程記錄的內(nèi)容包括:（1）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況（2）病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（3）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。（4）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療診療操作的詳細(xì)過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。（5）醫(yī)師查房意見（能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房）、會診意見等。（6）近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。（7）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時可請患方簽字。5.病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計劃。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃，切忌記流水帳。上級醫(yī)師查房記錄書寫要求1.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。3.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)的詢問病史；既全面又有重點(diǎn)地進(jìn)行查體，所做出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制