危重癥患者用藥的檢測與護理

危重癥患者用藥的檢測與護理MonitoringandNursingCareofMedicationinCriticallyIllPatients藥物發(fā)揮治療作用四個階段：1、藥劑學(xué)及生物藥劑學(xué)過程2、藥代動力學(xué)過程3、藥效動力學(xué)過程4、治療學(xué)過程危重病人影響藥物發(fā)揮作用的因素更為突出，需要特別注意對整個用藥過程的監(jiān)測與護理，保證用藥的安全有效。藥物代謝過程影響藥物發(fā)揮治療作用的因素一、藥物劑型及給藥途徑的影響二、時間因素三、生理因素四、遺傳因素五、病理因素六、合并用藥影響藥物發(fā)揮治療作用的因素InfluentialFactorsonPharmacotherapeuticalEffects一、藥物劑型及給藥途徑的影響1、藥物劑型：如片劑、針劑、糊劑2、不同的給藥途徑而產(chǎn)生不同的臨床作用如：

硫酸鎂的口服或注射3、給藥部位或給藥途徑不同，直接影響藥物吸收入血，從而影響藥物作用強度、起效時間、持續(xù)時間等吸收速度由快到慢：靜脈>吸入>肌肉>皮下>

直腸粘膜>口服>皮膚影響藥物發(fā)揮治療作用的因素二、時間因素1、給藥間隔影響藥效最小有效濃度（MEC)與最小中毒濃度(MTC)確定劑量間隔時間，根據(jù)藥代動力學(xué)2、飲食時間對藥效的影響飲食與服藥先后同時服用食物與藥物發(fā)生相互作用三、生理因素特殊人群：1、小兒2、孕婦激素改變血容量增加肝臟酶系統(tǒng)變化哺乳時藥物排泄增加3、老人衰老影響藥物的分布機體對藥物敏感性改變影響藥物發(fā)揮治療作用的因素四、遺傳因素基因或特殊蛋白的分布導(dǎo)致個體差異五、病理因素藥物代謝主要在肝臟，排泄主要在腎臟肝腎功能不全是用藥影響藥物發(fā)揮治療作用的因素六、合并用藥1、體外藥物的相互作用藥物配伍禁忌2、體內(nèi)藥物之間的相互作用影響藥物發(fā)揮治療作用的因素藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR)是指在預(yù)防、診斷、治療疾病，或調(diào)節(jié)生理功能過程中，給予正常用法、用量的藥品時所出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反應(yīng)藥物不良反應(yīng)分類副作用毒性反應(yīng)后遺效應(yīng)特異反應(yīng)二重感染藥物依賴致畸作用致癌作用致突變作用變態(tài)反應(yīng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1989年11月衛(wèi)生部成立國家級藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心1999年11月25日頒布了<<藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法>>標志我國開始實行藥物不良反應(yīng)報告制度2001年新修訂<<藥品管理法>>明確規(guī)定藥品生產(chǎn)、經(jīng)營及使用單位都有進行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的法律義務(wù).藥物不良反應(yīng)監(jiān)測范圍在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中做到“可疑就報”老藥品重點報告嚴重的、罕見的、前所未有的不良反應(yīng)，新藥要求報告任何不良反應(yīng)報告內(nèi)容病人的一般情況引起不良反應(yīng)的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)臨床檢查、處理與結(jié)果因果關(guān)系分析判斷治療藥物監(jiān)測與個體化給藥治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring,TDM)是以合理用藥為核心，采用現(xiàn)代藥物分析技術(shù)手段，運用藥動學(xué)和藥效學(xué)的基本理論，對給藥方案進行設(shè)計和評價，進而達到臨床藥物治療個體化、科學(xué)化的目的治療藥物監(jiān)測原理：以藥物體液濃度（血藥濃度）為橋梁建立起藥物治療的量~效關(guān)系TDM適用范圍1、治療指數(shù)低，安全范圍窄，不良反應(yīng)強的藥物2、個體間血藥濃度差異較大的藥物3、具有非線性藥代動力學(xué)特性的藥物4、患有肝、腎心、胃腸道疾病等5、需要長期使用的藥物6、合并用藥時7、懷疑患者藥物中毒藥物治療濃度范圍的確定治療濃度范圍：最低有效濃度作為治療濃度的下限，最小中毒濃度（或最大有效濃度）作為治療濃度的上線，這個治療范圍又稱治療窗治療藥物監(jiān)測程序五個步驟：申請取樣測定數(shù)據(jù)分析結(jié)果解釋個體用藥方案設(shè)計臨床用藥基本要求是安全、有效依據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)估算和有效血藥濃度范圍，并根據(jù)患者個體的藥代動力學(xué)差異，年齡、性別、體重、病情、遺傳、過敏性和耐藥性適當調(diào)整達到給藥方案個體化個體化給藥步驟明確診斷正確選擇藥物給藥制定初步給藥方案（藥物、劑量、給藥間隔）觀察臨床療效調(diào)整給藥方案監(jiān)測血藥濃度（可反復(fù)進行）危重癥患者用藥特點1、以靜脈為主，多途徑給藥2、用藥常需個體化3、使用藥物品種多，發(fā)生藥物相互作用機會大4、病情嚴重，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機會多5、用藥反應(yīng)監(jiān)測難危重癥患者用藥監(jiān)測難1、患者昏迷或神志不清,不能主訴2、病理因素或合并用藥導(dǎo)致對反應(yīng)觀察不易抓住重點3、由于搶救或治療工作量大沒有足夠時間精力觀察危重癥患者合理用藥原則1、正確判斷患者的危重程度，抓住主要矛盾和

需要解決的首要問題2、嚴密觀察用藥后的各種反應(yīng)3、按照個體化的原則制定適合的給藥方案4、綜合分析所用藥物，避免藥物間不良相互作用5、預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥物不良反應(yīng)6、在保證救治質(zhì)量前提下，注意用藥成本的控制，

盡量做到藥物治療的經(jīng)濟性危重癥患者用藥監(jiān)護要點給藥前監(jiān)護要點給藥時監(jiān)護要點給藥后監(jiān)護要點給藥前監(jiān)護要點1、認真閱讀病例和醫(yī)囑，明確用藥目的2、判斷醫(yī)囑給藥是否有矛盾或不良相互作用3、同時給的藥物是否有配伍禁忌4、嚴格執(zhí)行查對制度5、引起變態(tài)反應(yīng)的藥物，必須進行皮內(nèi)敏感試驗給藥時監(jiān)護要點1、胸、腹腔內(nèi)或鞘內(nèi)注射給藥時評估患者精神及

體力狀況2、嚴格遵守給藥時間3、靜脈給藥時有計劃使用穿刺部位4、注射過程中，密切觀察患者