中心靜脈穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥與護(hù)理

中心靜脈穿刺置管后的

并發(fā)癥與護(hù)理

一、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

1）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開(kāi)胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。

1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針?lè)湃雽?dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

3）導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問(wèn)病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3）導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。如體溫不降超過(guò)6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來(lái)自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無(wú)菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

二、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理一、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合（一）穿刺置管置管物品準(zhǔn)備彎盤(pán)（內(nèi)有碘酒及酒精棉球或碘伏）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等 圖7：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）AB（二）病人準(zhǔn)備神志清楚患者，應(yīng)耐心與其溝通，充分說(shuō)明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；取合適的體位；配合醫(yī)生暴露穿刺部位，清理局部皮膚。（三）術(shù)中配合為操作醫(yī)生準(zhǔn)備消毒用品；準(zhǔn)備麻醉藥品以及急救藥品等；穿刺置管完成及時(shí)封管備用。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理1、局部皮膚的護(hù)理中心靜脈置管常規(guī)換藥一般用2%碘酒加75%乙醇消毒進(jìn)針處及周圍皮膚以預(yù)防感染,隔日換藥1次。危重患者穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。敷料污染了應(yīng)及時(shí)更換。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理2、連接輸液輸液時(shí)，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素鈉鹽水沖洗方可接輸液器。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理3、若連續(xù)24小時(shí)輸液，每日須更換輸液器，每日輸液結(jié)束后用肝素鈉鹽水沖洗，沖洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可連續(xù)使用7天。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理4、觀察導(dǎo)管是否留用為預(yù)防感染，操作時(shí)無(wú)菌觀念要強(qiáng)，置管1個(gè)月后要做一次針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。穿刺點(diǎn)局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，也應(yīng)拔除導(dǎo)管。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理5、導(dǎo)管接頭利用中心導(dǎo)管輸液或監(jiān)測(cè)時(shí)，若接頭為非旋轉(zhuǎn)式，輸液器或延長(zhǎng)管易與接頭脫落，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，既浪費(fèi)藥液又污染接頭，增加了CVC-RI的機(jī)會(huì)。建議使用旋轉(zhuǎn)式接頭，并盡量減少輸液旁路的操作，減少不必要的附加裝置，定期更換輸液裝置，不重復(fù)使用三通，保證三通連接緊密，輸液終端使用濾器等。無(wú)針輸液系統(tǒng)“CLC2000型可來(lái)?！陛斠航宇^用于中心靜脈置管病人效果滿意。但價(jià)格昂貴，難以在臨床推廣。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理6、封管液與封管方法建議使用含10U/mL

的肝素液,每次用量5mL

。目前,臨床采用的是邊推封管液邊退針的封管方法,但由于肝素帽的橡膠致密度極強(qiáng),退針時(shí)容易將封管針頭一下子退出套管外,則不會(huì)引起負(fù)壓封管,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現(xiàn)象的出現(xiàn)。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理7、規(guī)范護(hù)理管理為了加強(qiáng)操作統(tǒng)一性，應(yīng)制定建立相應(yīng)的操作規(guī)范，置管處的的護(hù)理應(yīng)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行記錄，保持護(hù)理記錄的完整。三、中心靜脈置管術(shù)后常見(jiàn)并