患者皮膚壓瘡風(fēng)險評估及報告制度

患者皮膚壓瘡風(fēng)險評估及報告制度為了及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防患者皮膚壓瘡的發(fā)生，科室要在24小時內(nèi)向護(hù)理部護(hù)理風(fēng)險與安全管理組電話報告，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告時間順延。同時，科室要認(rèn)真填寫“患者皮膚壓瘡報告表”，并向患者/家屬告知并履行簽字手續(xù)。根據(jù)評估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡早期恢復(fù)，并準(zhǔn)確記錄。對于經(jīng)評估屬于高危、難免壓瘡人群的患者，應(yīng)按要求填寫“Braden壓瘡風(fēng)險監(jiān)控記錄表”，護(hù)士長及片區(qū)護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，除了填寫“患者皮膚壓瘡報告表”，仍需填寫“Braden壓瘡風(fēng)險監(jiān)控記錄表”。在患者轉(zhuǎn)科時，“Braden壓瘡風(fēng)險監(jiān)控記錄表”要交接到新科室繼續(xù)記錄，并保存在病歷中。如果科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可以向護(hù)理部護(hù)理風(fēng)險與安全管理組申請全院會診。管理組24小時內(nèi)組織壓瘡組成員及片區(qū)護(hù)士長到現(xiàn)場進(jìn)行會診，并做好會診記錄。如果科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理風(fēng)險與安全管理組及科室定期組織護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡防范知識培訓(xùn)，提高預(yù)防水平，強(qiáng)化上報意識。難免壓瘡申報制度為了更好地保護(hù)危重者及高?；颊?，科室要對其進(jìn)行風(fēng)險評估，評估達(dá)到難免壓瘡條件的屬于難免壓瘡高?；颊摺Ｗo(hù)士長要及時填寫難免壓瘡申報表，一式二份，并向護(hù)理部申請護(hù)理風(fēng)險與安全管理組進(jìn)行會診認(rèn)定。經(jīng)會診后的難免壓瘡患者，應(yīng)按要求填寫“Braden壓瘡風(fēng)險監(jiān)控記錄表”，護(hù)士長及科護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。高危難免壓瘡患者，科室要認(rèn)真落實(shí)會診意見，向患者/家屬告知并履行簽字手續(xù)。解除監(jiān)控后將難免壓瘡申報表填寫完整，科室、護(hù)理部備案。難免壓瘡申報條件包括必備條件和其它條件。必備條件包括Braden評分（≤12分）和強(qiáng)迫體位/被動臥位，造成強(qiáng)迫體位/被動臥位的原因。其它條件包括高齡≥70歲、血清蛋白＜30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、高熱（體溫≥39℃）?；颊邏函忥L(fēng)險評估與預(yù)防護(hù)理流程為了預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，首先需要進(jìn)行護(hù)理體檢并記錄患者皮膚情況。接著，通過評估患者的Braden壓瘡評分來確認(rèn)是否為“壓瘡高危患者”，如果評分≤12分，則需要實(shí)施全程監(jiān)控。在確認(rèn)高?；颊吆?，需要填寫“壓瘡危險評估表”來確認(rèn)壓瘡高危因素，并由護(hù)理風(fēng)險與安全管理組指導(dǎo)督促落實(shí)防范措施，同時定期跟蹤并作好記錄。除此之外，還需要進(jìn)行安全教育告知，保持床單位的清潔、干燥、平整，使用氣墊床，每1-2小時翻身一次，做好飲食護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免推、拉，以防皮膚損傷，加強(qiáng)肢體被動、主動鍛煉等預(yù)防措施。在預(yù)防壓瘡方面，還需要對患者、患者家屬或護(hù)工進(jìn)行預(yù)防壓瘡的知識指導(dǎo)，并記錄院內(nèi)發(fā)生壓瘡的情況。如果患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡，需要將病情告知患者/患者家屬并做好記錄和交接班。當(dāng)班護(hù)士需要填寫“患者皮膚壓瘡報告表”及“Breden壓瘡危險監(jiān)控記錄表”，并由病區(qū)護(hù)士長確認(rèn)并簽名。24小時內(nèi)需要上報護(hù)理風(fēng)險與安全管理組會診、定性，并由片區(qū)護(hù)士長每周跟蹤?；颊咿D(zhuǎn)科時，需要將皮膚壓瘡監(jiān)控表轉(zhuǎn)交入科室。當(dāng)高危解除后，需要停止跟蹤，并填寫壓瘡情況報告表的轉(zhuǎn)歸，留檔保存。最后，附件中提供了壓瘡診療護(hù)理規(guī)范，其中包括壓瘡風(fēng)險評估、難免壓瘡的界定和壓瘡預(yù)防措施等方面的內(nèi)容。為了提高護(hù)理人員的壓瘡相關(guān)知識，需要對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識教育，并使用評分表進(jìn)行正確評估，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，鑒別難免壓瘡高危人群，加強(qiáng)高危人群管理，落實(shí)行之有效的防止壓瘡發(fā)生的安全保障，如護(hù)士人員數(shù)量、床檔、氣墊床等設(shè)施。加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，包括定時翻身、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，采用軟枕或氣墊褥墊于骨突處，避免摩擦力和剪切力，保持患者皮膚和床單的清潔干燥，并促進(jìn)患者皮膚血液循環(huán)。同時，增進(jìn)患者全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。正確評估壓瘡程度，重視壓瘡管理，落實(shí)壓瘡報告、監(jiān)控、總結(jié)、預(yù)防。在傷口評估方面，可以使用線狀工具（厘米尺子、同心圓尺）測量傷口長寬，棒狀工具（無菌棉棒或探針）測量傷口深度，并可選用照相機(jī)用于直接拍照傷口情況。除此之外，還需評估傷口的位置、第幾期傷口、傷口滲液、氣味、瘺管、竇道、疼痛和傷口周圍皮膚狀況。對于不同階段的壓瘡，需要采取不同的處理措施。對于第一期壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)翻身，觀察局部皮膚狀況，避免受壓和受潮濕刺激，局部皮膚不可加壓按摩。對于第二期壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)翻身，避免受壓，保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，保持創(chuàng)面清潔，創(chuàng)面覆蓋水膠體敷料，根據(jù)滲出多少決定更換時間，一般敷料自行脫落。對于第三期壓瘡，需要在加強(qiáng)翻身，避免受壓，保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放于創(chuàng)面，最外層防置泡沫敷料，根據(jù)分泌物多少更換輔料。對于第四期壓瘡，需要在加強(qiáng)翻身，避免受壓、保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，創(chuàng)面有黑痂時，請外科醫(yī)生清創(chuàng)，傷口深度達(dá)到肌肉和筋膜層，處理原則是生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉、糊劑，若滲出多覆蓋高吸收性敷料，最外層覆蓋泡沫敷料。此外，為了預(yù)防患者管路滑脫，需要建立預(yù)防及報告制度。具體措施包括加強(qiáng)對患者管路的巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，同時建立報告制度，及時上報問題，以便及時處理。管路滑脫是指各種管道脫落，如氣管插管、氣管切開、引流管、動靜脈置管、中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、胃管、尿管等。為了預(yù)防管路滑脫，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真評估患者的意識狀態(tài)和合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險，并告知患者及家屬預(yù)防管路滑脫的重要性，取得他們的配合。此外，各類管道應(yīng)該標(biāo)識清楚，妥善固定和安置。對于存在管路滑脫危險的患者，護(hù)理人員應(yīng)該制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并根據(jù)情況安排家屬陪伴。當(dāng)患者導(dǎo)管滑脫危險評估監(jiān)控表進(jìn)行評估，分值≥10分者納入高危監(jiān)控，認(rèn)真填寫“導(dǎo)管滑脫風(fēng)險監(jiān)控表”，并上報護(hù)理部護(hù)理風(fēng)險與安全管理組，護(hù)士長及片區(qū)護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。如果患者發(fā)生管路滑脫，護(hù)士應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。同時，認(rèn)真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程，并做好交接班。值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報。科室按規(guī)定填寫“患者管路滑脫報告表”，在24小時內(nèi)電話報告護(hù)理部，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護(hù)理部值班人員。護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。護(hù)理部護(hù)理風(fēng)險與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。觀察病情并記錄，填寫導(dǎo)管滑脫發(fā)生報告單，及時向護(hù)理風(fēng)險與安全管理組長報告（24小時內(nèi)），并邀請其親臨現(xiàn)場評估和指導(dǎo)。隨后組織討論，找出導(dǎo)管滑脫的原因，吸取教訓(xùn)并制定整改措施。在發(fā)生管道脫落時，護(hù)士應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，報告醫(yī)生并采取措施。之后，向護(hù)士長匯報，并記錄發(fā)生經(jīng)過、病情變化和處理過程。護(hù)士長應(yīng)組織討論、分析，并提出整改措施。同時，填寫患者管道脫落報告表并在24小時內(nèi)報告護(hù)理風(fēng)險與安全管理組。為預(yù)防導(dǎo)管滑脫，應(yīng)確認(rèn)高?；颊邔?dǎo)管風(fēng)險評估表，填寫導(dǎo)管風(fēng)險評估表并上報護(hù)理風(fēng)險與安全管理組。同時，指導(dǎo)和督促落實(shí)防范措施，并全程監(jiān)控。預(yù)防措施包括：登記、導(dǎo)管護(hù)理、安全拔管等。每日對高?；颊呒訌?qiáng)護(hù)理，護(hù)士長每天監(jiān)控并落實(shí)指導(dǎo)，片區(qū)護(hù)士長每周跟蹤監(jiān)控并指導(dǎo)。雙重固定，保持引流通暢和有效，定時巡視并做好交接班，適時使用保護(hù)具，各導(dǎo)管標(biāo)示清楚，做好患者和陪護(hù)人員的安全教育并告知其導(dǎo)管保護(hù)的重要性。同時，做好安全監(jiān)控并記錄。為預(yù)防患者跌倒（墜床），護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識。1.及時告知患者及其家屬，讓他們充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要性，并積極配合護(hù)理措施。2.對于患者跌倒/墜床危險（Morse評估表評分≥45分）的患者，應(yīng)及時填寫“跌倒（墜床）風(fēng)險評估監(jiān)控表”，制定防范計劃與措施，并做好交接班。護(hù)士長和片區(qū)護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真落實(shí)、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。3.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并記錄護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。4.保持病室環(huán)境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），護(hù)士應(yīng)該及時趕到現(xiàn)場，本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。同時，應(yīng)記錄病情及應(yīng)急處理過程，并認(rèn)真做好交接班。值班護(hù)士須立即向護(hù)士長報告，在24小時內(nèi)電話報告護(hù)理部，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護(hù)理部值班人員。護(hù)士長定期組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)