慢性腎衰竭病人的護(hù)理(2013.11.22)

慢性腎衰竭病人的護(hù)理一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無(wú)癥狀。

腎功能已下降但臨床無(wú)腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；450>Scr>133umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。10<Ccr<25ml/min；707>Scr>451umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國(guó)常見(jiàn)病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見(jiàn)病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性腎功能進(jìn)行性惡化腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)；

矯枉失衡學(xué)說(shuō)；

腎小管高代謝學(xué)說(shuō)；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常

鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉，水腫或脫水；鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥低鈣血癥，高磷血癥輕度高鎂血癥、代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見(jiàn)死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見(jiàn)。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過(guò)低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無(wú)尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小五、診斷要點(diǎn)三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷七、護(hù)理評(píng)估三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)及效果等。

身體評(píng)估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。八、常用護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化