基層醫(yī)改何處去何解

基層醫(yī)改何處去何解基層醫(yī)改何處去何解〃舊患新疾"基層醫(yī)改何處去2013年全國兩會剛剛結束，眾人矚目的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經發(fā)生機構、人事等諸多耐人尋味的變化——比如，國務院將衛(wèi)生部的職責、人口計生委的計劃生育管理和服務職責整合,組比如，原衛(wèi)生部部長陳竺，原衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅調離，新組建的衛(wèi)計變。換言之，“?；?、強基層、建機制”的既定方針并未出現變化,醫(yī)改將繼續(xù)在眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是一個龐大系統(tǒng)，基層則是該系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。有鑒于此，新醫(yī)改在過去的4年中，著力構建一個嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平新，基層醫(yī)療面貌煥然一新，基層群眾看病就醫(yī)的感受也出現可喜變化。善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，以“鞏固”、“完善”、“提升”的六是以全科醫(yī)生為主的人才隊伍建設。此外，從2013年起，國家還將在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設周轉房，解決大醫(yī)院醫(yī)務人員到基層工作的住房問題。種種舉措，都是為著讓基層的軟件、硬件能力獲得提升，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐本刊記者看到，坪上鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的門診樓、住院樓以廊橋連接，各種臨床科室一應俱全，擁有500毫安X光機、進口彩色B超機、心電圖檢査、微量元素檢測、新正在住院的71歲農民鐘背生身患糖尿病、冠心病，她對本刊記者說，衛(wèi)生院條件改善后，她就再也沒有跑縣城和邵陽市治過病。投入的專項資金達645.8億元。目前，在湖南、河南等地幾乎所有縣（區(qū)）都有一所邵陽市衛(wèi)生局副局長王忠屏說，新醫(yī)改從資金和政策等多個層面加大對基層的新邵縣坪上鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長謝松說該院負債達300多萬元。另據新邵縣嚴塘貴州某縣級醫(yī)院負責人告訴本刊記者，該院搬遷、建設耗資4140萬元后，醫(yī)療200萬元，但該院僅裝備CT、彩超及生化分析儀、麻醉機、無影燈等就投入400萬元在本刊記者走訪的很多中西部地區(qū)，都傳出基層醫(yī)療機構在新醫(yī)改前后老債制于人?！币彩贯t(yī)改的成果打了折扣?！必斦才?0%40%不等的資金配套。這對有預算外財力的經濟發(fā)達地區(qū)和可用財力雄厚的地區(qū)問題不大，但對中西部的大多數地方則構成負擔。某中部縣衛(wèi)生局負責人告訴本刊記者，當地財政部門將國家目前要求地方財政資金需求達到財政收入的296%。這種“僧多粥少”的局面，導致很多地方醫(yī)改財政配套僅僅是紙面承諾的“概念配套”，很多資金實際并未到位?！暗胤截斦度氩蛔?，醫(yī)院生存要靠創(chuàng)收。要創(chuàng)收就得把硬件、軟件都搞上去，但向債?！惫残l(wèi)生的“虛實”在一些基層公共衛(wèi)生服務難以收獲服務群體認可的情況下，湖南省長沙市岳麓元的“社區(qū)居民健康消費卡”在社區(qū)發(fā)放，同時用足、用好25元公共衛(wèi)生經費，利后在電腦上對服務滿意度的評判，結合社區(qū)居民代表定期評價對醫(yī)務人員服務質量療服務一視同仁，工作人員自然“由懶變勤”。本刊記者在多個基層衛(wèi)生機構采訪發(fā)現，與望月湖街道社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心相比，不少地方在深化公共衛(wèi)生服務方面存在困難。高至25元，但基層普遍反映不夠。湘南地區(qū)一位市衛(wèi)生局負責人說，以計劃免疫為市以下財政配套的每人58元不能足額到位，工作開展更是捉襟見肘。其次是“缺兵少槍”。比如，在欠發(fā)達地區(qū)的區(qū)縣（市）以下，很多公辦衛(wèi)生服務機構缺乏足夠的體檢人員、體檢設備，導致一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分體檢項目無法開展。再地有戶籍的常住人口數量為基數核發(fā)，實際情況則是這里往往有大量不落戶的外來健康體檢，往往只有測血壓、身高、體重、血常規(guī)等簡單項目，連X光片都無法實基本藥物的新問題此外，國家基本藥物制度的初期探索也出現一些新問題。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般有600種左右基本藥物可選。但河南省項城市一位鄉(xiāng)村也不排除基層醫(yī)院暗中經營非基本藥物，這些藥藏在架子頂上、柜子里頭，長此以往，基本藥物制度可能面臨反復。再如，部分常用藥、救急藥難覓。據湖南、貴州山區(qū)一些醫(yī)護人員反映，像治療毒蛇咬傷的特效藥蛇毒血清、治療退行性關節(jié)病變（俗稱老年關節(jié)炎）的透明脂酸急救藥、兒科藥、婦科藥、老年病藥、結石病和風濕病藥等未納入基本藥物，在一定頻頻以利益為誘餌鼓勵基層衛(wèi)生機構“報計劃”。湖南省邵陽市一位衛(wèi)生部門干部為此，有業(yè)內人士建議基本藥物制度要作三方面本藥物招標采購中要求企業(yè)遞交“供應承諾書”，承諾供應價格不高于各省級藥品藥物目錄內藥品，補充療效好價格低的好藥，剔除價格虛高的基本藥物。統(tǒng)一招標、定點生產、統(tǒng)一配送的大國市場優(yōu)勢。三是切實完善藥品集中采購制度。現階段，病根多在于集中采購環(huán)節(jié)。以湖南省檢察機關2010年以來偵辦的部分醫(yī)藥監(jiān)管領域藥品集中招標采購管理中多次為請托人牟利并受賄。商、財政等多機構參與的“采、管、監(jiān)”分離、互相監(jiān)督制衡機制。在此基礎上，還應建立關鍵崗位輪崗、主辦機構和當事人問責制度，并不斷査找和堵塞藥品投標報采購，應全程接受社會監(jiān)督和舉報，發(fā)現問題要及時認真査處并嚴格制裁責任人。已大如拳頭等癥狀，被該院血管外科主任舒暢等人判斷為假性動脈瘤，并隨后，劉惠被送上手術臺。幾分鐘后，劉惠頸部開始大出血。“劉惠就是醫(yī)改成果的鮮活例證?！笔鏁吃谕瓿墒中g后深有感觸地說。據舒暢介紹，劉惠自病發(fā)后轉診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、華容縣醫(yī)院、岳陽市等多家醫(yī)療機構，每個環(huán)節(jié)都沒有耽誤治療，特別是新農合為其分擔部分醫(yī)療費用，大大減輕而在劉惠獲救的諸多關鍵因素中，舒暢等大夫的高超醫(yī)術無疑舉足輕重。但本刊記者在東、中、西部數十家基層醫(yī)療機構采訪發(fā)現，高素質醫(yī)療專業(yè)人才緊缺是其面臨的共同難題。如何治愈基層醫(yī)療機構的人才“貧血病”，讓更多患者在基層人才“饑渴”中南大學湘雅醫(yī)院呼吸內科主任胡成平說，她在近年下基層醫(yī)療機構幫扶時發(fā)河南項城中醫(yī)院在各級財政支持下，建起了新醫(yī)院，病床數從299張增加到499該院副院長靳華表示，按照醫(yī)院規(guī)模，應該有50名以上副主任醫(yī)師才能支撐業(yè)不僅縣級醫(yī)院人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣面臨人才缺口。醫(yī)技人員同樣缺乏，此外，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院的護士也非常緊缺。甚至北京市也無法避免人才“饑渴”。北京市共有1904個社區(qū)衛(wèi)生服務中心據江蘇省統(tǒng)計，該省55歲以上村醫(yī)約占40%,35歲以下村醫(yī)不足5%,因為人員短缺，很多超過60歲的村醫(yī)仍在崗服務。河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生數量不少，但很多縣市50派駐醫(yī)生、醫(yī)學大學生村官提供服務等方式，致力于消除“空殼”衛(wèi)生5年制的畢業(yè)生幾乎沒有來的。”大專，或者三本的醫(yī)科畢業(yè)生。”愿意到基層醫(yī)療機構工作。北京大學醫(yī)學人文研究院對380名醫(yī)學本科生所做的就業(yè)意愿調査顯示，八成人希望留在大城市，愿意去基層的不足兩成。州市寶應縣衛(wèi)生局醫(yī)政科副科長張正軍說，“現在泥瓦工每天的工錢都在200元左南省湘西州衛(wèi)生局局長張旭說，湘西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均月工資只有不到2000元，地區(qū)、老少邊窮地區(qū)生活環(huán)境差，基層醫(yī)院引進人才、補齊人才“短板”為缺人而“漏洞百出”？“患者選擇到技術先進、環(huán)境好的大醫(yī)院就醫(yī)是天經地義的事?！睕Q當前基層醫(yī)療機構人才緊缺的難題，需完善鼓勵醫(yī)科畢業(yè)生面向基層就業(yè)的政策方縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行基本藥物制度和零差率后，還存在部分基層醫(yī)療機構醫(yī)護人本科以上學歷者寧可改行，也不到基層醫(yī)療機構就業(yè)。其次需考慮提高基層醫(yī)生社會地位。北京市計劃推出社區(qū)醫(yī)知道，社區(qū)里的全科醫(yī)生也有專家，同時也便于取得居民信任，激勵社區(qū)醫(yī)生?；鶎俞t(yī)療機構建議，把基層醫(yī)生與三級醫(yī)院的醫(yī)生放在同一平臺上比高低本身就不也可以評高級職稱一樣，應根據其工作內容主要是治療常見病的特點，適當放寬學歷、論文、外語等限制，以其工作量和醫(yī)療質量作為業(yè)績考評的重點，散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難。城里人就像進了“保險箱”他開始了一周兩次的透析。每次來長春，他要倒黃喜峰告訴本刊記者，他家里并不富裕，生病前他自己種地一年還能夠收入1萬多元，現在有了病，干不了農活，家里就全靠兒子按照醫(yī)囑，黃喜峰應該一周透析3次，但因為經濟原因，他決本刊記者注意到，與黃喜峰同一病房的患者中，每周透析2~3次的，其臉色和目前我國基本醫(yī)療保障制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合三種制度，前兩者由社會保障部門主管，后者由衛(wèi)生部門主管,三者籌資渠道不同，報銷比例不一，報銷目錄也不一樣。其中，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大、保吉林大學經濟學院教授杜婕認為，分割管理的體制造成政策銜接難、工作協(xié)調探索無縫銜接鑒于上述情況，近年來，不少地方已在探索基本醫(yī)療保障制度的無縫銜接。惡性腫瘤、先天性心臟病等9類重大疾病的新農合參保人員，其住院費用政策范圍內的報銷比例將不低于70%,并鼓勵有條件的區(qū)縣在70%的報銷基礎上視具體情況再行適當提高。僅此一項，北京市財政就將安排1.4億元專該試點力圖打破城鄉(xiāng)居民參保的身份限制，實行可選擇、可轉換、可銜接的參保方行繳費水平一致，不增加農民負擔；二檔與城鎮(zhèn)居民成年人繳費水平一致；三檔個人繳費較高，屬于針對城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員設立的職工醫(yī)保。這意味著，參保人員可根據自身經濟能力選擇適合自己的醫(yī)療保險，并享受相應醫(yī)療待遇。地區(qū)實現了基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。比如，無錫市在2011年即將市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范圍以外的其他各類城鄉(xiāng)居民全部納入統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度，常熟制度設計，可在政府不增加太多投入的情況下就可以使參保人員得到更多自主選擇險等方式提高參保人員，特別是農民的保障水平,縮小信息系統(tǒng)造成的行政成本增加等現象也得到一定緩解。江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險基金管理中心主任胡大洋認為，要使這項惠民工程得到實質性推進，還需破解三道難題。第一，要完善頂層設計。胡大洋說，現在雖然的探索實踐，但由于沒有國家層面的指導意見，致使地方在推進過程中遇到重重阻觀決策，統(tǒng)籌安排，根據有利于促進基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的思路,抓緊研究整合管并盡快形成針對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長效的財政預算增長機制。關，也與當地基本醫(yī)療保障水平有關，同時還涉及人、財、物等多方面整合，是一項真正的幫助，進而使當地群眾獲得方便可靠的醫(yī)療服務，仍然是擺在主管湖南省長沙市第四醫(yī)院普外科主任醫(yī)師王升樹，是長沙市岳麓區(qū)“專家工程”本刊記者到達坪塘衛(wèi)生院時，恰逢王升樹帶領3位年輕醫(yī)生査房。這位年薪8萬范的病歷不僅容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，還可能釀成嚴重的醫(yī)療事故?！苯涍^一段時間調擔任技術指導。據他介紹，經過半年培訓，衛(wèi)生院至少有3名醫(yī)生已經能夠上臺主如果能完全規(guī)范化操作一例，大約90%的相同病癥都能應付自如。當天的闌尾手術由29歲的外科副主任胡小將負責。胡小將畢做普通單純性闌尾手術，遇上化膿、異味就不敢下手。王升樹到來后,先是自己做，讓胡小將在一旁觀摩，然后手把手輔導，最后讓胡小將自己動手操作。如此一來，胡小將說他現在不僅能治療過去望而生畏的化膿性闌尾炎結合嚴重感染，甚至對膽結石、腎結石等微創(chuàng)手術也有涉及，“我的技術水平有了很大提髙”。王升樹說，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，剖腹產、闌尾手術一般只要2500元左右，而在長沙實施同樣手術，則往往需要6000元?！稗r民在衛(wèi)生院的自付費用，不到過去跑城市大醫(yī)院的10%。此外還免除了舟車勞頓、陪同家屬等各種費用，所以很受歡迎?！逼禾伶?zhèn)衛(wèi)生院院長嚴志君感慨地說：“王升樹老師來了之后，我們的手術室活如果計算去長沙大醫(yī)院節(jié)省的費用，至少為坪塘鎮(zhèn)節(jié)省2000萬元。”從2009年開始，江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院（下稱無錫二院）開始對口支援陜4年來，無錫二院的專家?guī)椭鷽荜柨h醫(yī)院建設了眼科、心內科、急診科、重癥監(jiān)到蘇南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平，工作節(jié)奏也很慢。醫(yī)院只能解決多發(fā)病、常見病的簡單問遍，但這里根本沒法開展。病人雖然很多，但常常是簡單處理一下就把患者轉出。“仿佛什么都缺，缺人、缺錢、缺干勁?！奔耙陨蠈＜遥v守涇陽縣醫(yī)院，幫助其查房、會診，并指導其手術、開展精細化管理縣醫(yī)院的風濕疼痛科從無到有，目前也能獨立開展手術。從2012年開始，涇陽縣醫(yī)院已經向無錫二院提出希望幫助其建設五官科、神經本刊記者獲悉，像無錫二院幫扶涇陽縣醫(yī)院的成功事例并不罕見。醫(yī)院達到二甲水平，今年有望所有受援縣醫(yī)院全部達到二甲水平。水平已經與湖南省實力很強的中南大學湘雅二醫(yī)院不相上下，不但吸引當地及周邊孕婦就近就醫(yī)，就連貴州省銅仁地區(qū)的孕產婦亦紛紛慕名前來。方面的送醫(yī)送藥轉變?yōu)橹μ嵘茉t(yī)院的醫(yī)療水平；二是加大對受援醫(yī)院學科建的辦院模式，優(yōu)化當地醫(yī)療資源布局；六是通過建立醫(yī)療聯(lián)盟共享優(yōu)質醫(yī)療資源。在湖南省鳳凰縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，本刊記者看到大門口懸牌子的下邊緣已經變得坑坑洼洼。醫(yī)院60歲的主治醫(yī)師隆陽生說：“幫扶就是掛個牌子，把兩塊牌子掛在門口，算是他們替我們做了一點事。”做手術、出門診。”一