位置性眩暈診斷與治療

位置性眩暈診斷與治療良性陣發(fā)性位置性眩暈一、定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)，又稱為“耳石癥”，正常情況下耳石是附著于耳石膜上，當一些致病因素導致耳石脫離，這些脫落耳石就會在內耳內內淋巴液里游動，也就有可能進入平素無耳石存在半規(guī)管里面并沉伏下來，當人體頭位變化時，這些半規(guī)管亦隨之發(fā)生位置變化，沉伏耳石就會隨著液體流動而運動，從而刺激半規(guī)管毛細胞，導致機體眩暈，眩暈時間一般較短，往往少于一分鐘，這僅相對于絕大多數(shù)管結石而言，為數(shù)較少嵴頂結石眩暈時間常在數(shù)分之上。這種癥狀出現(xiàn)常及位置變化有關，故呈陣發(fā)性，這就是“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。2020/11/142良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種臨床上常見周圍性前庭疾病，是最常見源于內耳眩暈病。是當頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)短暫陣發(fā)性眩暈，并伴有眼顫和自主神經癥狀。該病具有自限性，最常累及半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%～90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累是上半規(guī)管（占2%）。該病發(fā)病率高，可見于各年齡段，但幼兒及兒童卻極為罕見。約占所有周圍性眩暈20～50%，老年人多見，占老年人群9%，婦女發(fā)病率比男性高約1.6-2：1。此病雖為耳鼻喉科疾病，但常首診于神經科，易誤診為梅尼埃病及頸性眩暈等而漏診誤診。2020/11/143在人類進化過程中，內耳分化出兩個囊，即球囊和橢圓囊，因其結構上有“耳石”故名為“耳石器”，主要功能在于感知重力及直線加速度刺激，以保持人體在靜動態(tài)下姿勢及運動平衡。耳石器內有感覺細胞聚集區(qū)—囊斑，囊斑表面有二塊膠狀膜——耳石膜，耳石膜上粘附著許多碳酸鈣樣結晶，即為耳石，用于調節(jié)膠狀膜運動，這就像一塊蛋糕上涂著奶油，奶油上又灑滿了巧克力豆一樣，則這些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。當一些因素導致耳石脫落下來，它就會沙塵一樣漂浮在內耳之中，當其漂浮在某一特定位置時，一旦出現(xiàn)體位改變這些耳石就可能引起眩暈，這種眩暈持續(xù)時間約小于1分鐘，但天旋地轉，當頭部固定后好轉，這就是“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。2020/11/1442020/11/145正常人內耳球囊、橢圓囊結構內有感受重力及直線加速度刺激變化一種比芝麻粒還小碳酸鈣鹽結晶，形狀像石頭，故稱為耳石。耳石幫助我們感知運動速度和方向。人類之所以能夠正常活動，是因為在雙側耳內有調節(jié)身體平衡器官。其中重要結構之一就是球囊、橢圓囊。球囊、橢圓囊稱為耳石器。有醫(yī)生把由于耳石器病變引發(fā)眩暈稱為耳石癥。正常情況下耳石黏附在內耳球囊和橢圓囊斑耳石膜內，后者是酸性粘多糖，將耳石緊緊地固定在囊斑上面，因此，正常頭部和身體活動時并不會脫落。但是當外傷、局部血管痙攣（生氣、熬夜、酗酒、抽煙、勞累等可誘發(fā)）時耳石有可能脫落下來，隨著頭部活動而刺激神經末梢，導致劇烈眩暈。耳石2020/11/146二、發(fā)病原因該病多見于中年患者，目前，耳石癥發(fā)病多數(shù)不詳，它可能是一孤立特發(fā)癥狀，也可能繼發(fā)于下列疾?。?、耳石?。好月钒l(fā)生老化或退行性變時，橢圓囊囊斑發(fā)生變性，耳石膜上耳石脫落再進入并沉積于半規(guī)管，三種半規(guī)管均可受累，其中后半規(guī)管最多。2、內耳供血不足：因動脈硬化、高血壓、糖尿病等因素導致內耳供血不足，橢圓囊囊斑上膠質膜因營養(yǎng)障礙而變薄，耳石脫落進入并沉積于半規(guī)管。2020/11/1473、頭部外傷或耳部手術：頭顱外傷后或頭部加速運動，如揮鞭樣損傷”可致本病;某些中耳手術如鐙骨手術時，可因局部壓力或鐙骨足板鑲入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。4、耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神經炎、病毒性迷路炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺、突發(fā)性耳聾合并眩暈等均可因細胞碎片凝集或雙側前庭功能不對稱而致發(fā)病。5、骨質疏松癥：國外研究中老年女性患者中，骨質疏松癥發(fā)病率高達75%，而正常對照組僅為4%，由此可見骨質疏松癥及BBPV之間可能存在某些特定聯(lián)系，其致病因素仍有待深入研究。2020/11/148三、發(fā)病機制1.嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結石理論變性脫落耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴頂，使嵴頂比重超出了周圍內淋巴液，嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感，頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向眼震。2020/11/1492.管石癥學說（canalithiasis）

Hall于1979年根據重復刺激時產生疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性耳石碎片漂浮于半規(guī)管內淋巴液中頭部體位變化時碎片移動時推動內淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。2020/11/14102020/11/1411四、BPPV臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)2020/11/1412四、BPPV臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占80-90%HC-BPPV,為10%SC-BPPV,僅5%C-BPPV,極為少見，不到1%可雙側發(fā)病,以單側多見2020/11/1413五、臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中老年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴本病具體臨床表現(xiàn)可概括為以下六個方面：1、患者在某個特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉動頭部或翻身時出現(xiàn)不足一分鐘短暫眩暈。該病非常常見，尤其多發(fā)于60歲左右老年人。2020/11/14142、五個特征性表現(xiàn)（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉性：眩暈具明顯旋轉感，患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；（4）轉換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。3、眼震特點：同眩暈特點。方向：旋轉性或水平性、向離地性。4、眩暈患者如果表現(xiàn)天旋地轉，不敢睜眼，就常常會出現(xiàn)惡心、嘔吐，嚴重時還會有腹瀉癥狀，這是由于植物神經反射。2020/11/14155、有人心慌、胸悶、憋氣、出冷汗，因為患者憋氣而造成拼命喘氣，二氧化碳過度排除后，出現(xiàn)低二氧化碳血癥，出現(xiàn)手腳發(fā)麻、抽筋等表現(xiàn)。有時癥狀表現(xiàn)如同暈車，也會出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、面色蒼白等。6、典型表現(xiàn)還有體位改變后數(shù)秒出現(xiàn)，一般持續(xù)時間很短，大概幾秒到幾十秒。保持一個姿勢不動，很快眩暈感覺就消失了。

2020/11/1416半規(guī)管結石癥臨床特點：①患者處于激發(fā)頭位后眩暈出現(xiàn)有1～4s潛伏期；②眼震及眩暈潛伏期相同；③眩暈和眼震強度波動，先重后輕，時程不超過60s；④管結石癥是BPPV最常見類型。壺腹嵴頂結石癥臨床特點：①患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；②眼震及眩暈潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在；③它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型BPPV相對少見。“耳石癥”因事發(fā)突然，除眩暈癥狀外還會給機體帶來驚恐、頭懵、不敢行走轉頭、不敢臥睡等，給患者生活及學習帶來不同程度影響。但單純耳石癥對病人無生命危險，其治療效果也相當一定，復發(fā)者很少或有個體差異，不必過于擔憂。2020/11/1417

六、良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷

（1）BPPV診斷注意事項：“低頭族”中得耳石癥年輕患者越來越多過度疲勞和體位急劇變化是耳石癥兩大誘因。耳石癥特點是及頭位變化有關，發(fā)作時間很短，有經驗醫(yī)生通過檢查還可以發(fā)現(xiàn)特殊眼球運動變化。生活中，如果躺在床上左右翻身、躺下或坐起、低頭或抬頭時，出現(xiàn)了眩暈、天旋地轉，伴有惡心嘔吐、出汗心悸等癥狀，持續(xù)時間很短，大多在1分鐘之內緩解，再次改變體位又出現(xiàn)，這個時候就要考慮是不是患上了耳石癥。對首次出現(xiàn)眩暈患者，需先排除中樞系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦梗塞等。2020/11/1418（2）診斷步驟：病人就診后應進行詳細病史采集耳科臨床常規(guī)檢查（我院暫無開展）聽力學檢查位置誘發(fā)試驗:1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗

2.滾轉試驗(rolltest)

3.有條件醫(yī)院，建議配合視頻眼震圖。

2020/11/1419位置誘發(fā)試驗1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗

是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要檢查。2020/11/14201.Dix–Hallpike變位性眼震試驗以右側為例：A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，及水平面呈30°C：眼震消失后，再次坐起再查眼震，觀察30秒，依同法檢查另一側。注意觀察眼震和眩暈情況。2020/11/1421

Dix–Hallpike變位性眼震試驗意義

2020/11/14222.滾轉試驗(rolltest)是確定HC-BPPV最常用檢查取平臥位→頭部及身體向左側做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側做90度桶狀滾動→平臥位AB每個位置均要注意觀察眼震，并記錄眼震方向和持續(xù)時間。2020/11/1423

滾轉試驗(rolltest)意義

2020/11/1424七、診斷及鑒別BPPV是旋轉性眩暈最常見類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗和眼震方向來進行診斷；（1）不同BPPV可根據典型表現(xiàn)和體位試驗明確區(qū)分：2020/11/1425不同BPPV診斷及鑒別2020/11/1426臨床可引起眩暈疾病眾多，涉及面較廣，熟悉BPPV診治難點等相關問題，將有助于提高臨床診療水平。外周性眩暈及中樞性眩暈,無論在主觀感覺上,還是在客觀體征上都有著顯著區(qū)別眩暈病人就診時,醫(yī)生應首先詳細詢問病史,經系統(tǒng)體檢做出診斷及鑒別2020/11/1427（一）中樞性位置性眩暈發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（centralpositionalvertigo，CPV）可因中樞神經系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變損傷部位為前庭核及及其相關聯(lián)部。發(fā)病時多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無潛伏期，發(fā)作后癥狀持續(xù)時間較長。由于前庭和耳蝸神經在進入延髓和腦橋時是分開，因此發(fā)病時聽力多正常。2020/11/1428中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見疾病為下列幾種。后循環(huán)缺血眩暈是椎-基底動脈缺血性發(fā)作及其供應區(qū)域腦干梗死突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉性、擺動性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其他腦干受損癥狀，如復視、共濟失調時應高度懷疑此病。如果眩暈發(fā)作時間不長，僅持續(xù)數(shù)小時至24小時即恢復，應考慮患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。2020/11/1429中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經背核,常引發(fā)劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動性腫物，轉頭時可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發(fā)體位可以沒有任何不適感覺。由于僅在迅速變換頭位時引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。2020/11/1430中樞性位置性眩暈-3腦干腫瘤眩暈可呈持續(xù)性，因頭部轉動而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經麻痹、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟失調體征。凡疑診CPV者，除須詳細詢問病史并行神經系統(tǒng)及聽力學檢查之外，頭顱CT和MRI有助于診斷及鑒別。2020/11/1431（二）其他疾病引起位置性眩暈椎動脈型頸椎病椎基底動脈供血不足梅尼埃病2020/11/1432（1）椎動脈型頸椎病患者常有頭痛、頭暈，頸后伸或側彎時眩暈加重，甚至卒倒，改變位置后立即清醒，可有耳鳴、眼花、記憶力下降。偶伴視物不清，聽力下降，吞咽困難。

頸椎棘突部常有壓痛，壓頭試驗陽性，仰頭或轉頭試驗陽性，即在頭后仰及旋轉時，眩暈或惡心癥狀發(fā)作或加重。影像學檢查：可有鉤椎關節(jié)骨質增生，向側方隆突，以及椎間孔變小。2020/11/1433（2）椎基底動脈供血不足一般繼發(fā)于頸椎或椎動脈病變。眩暈呈一過性，程度不等，可有耳鳴耳聾，或伴視覺障礙，頸項及頭部脹痛，運動障礙，或有前庭功能變化。頸椎等局部影像學檢查和腦血流圖檢查有助診斷。2020/11/1434（3）梅尼埃病梅尼埃病是因膜迷路積水所致內耳疾病，以發(fā)作性旋轉型眩暈、波動性耳聾、耳鳴為主要臨床特征。反復發(fā)作性旋轉型眩暈，波動性并漸行進性耳聾，伴耳鳴、惡心、嘔吐。前庭性眼震，前庭功能檢查異常，聽力檢查呈感音神經性聾并有重振現(xiàn)象，脫水試驗（臨床常用甘油試驗）陽性。2020/11/1435八、治療BPPV首選復位治療，目前世界公認耳石癥首選治療方法是復位治療。通過不同一系列體位變化使脫落耳石回到原來位置，一次復位治療大約70%患者有效，三次復位有效率在90%以上。輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術治療耳石癥治療后，部分患者會復發(fā)，如果再次復發(fā)，再次復位治療即可，可進行一定練習及藥物預防復發(fā)。

2020/11/1436(一)復位治療復位治療，即通過手法人為地改變內耳半規(guī)管空間位置，把耳石從半規(guī)管中“驅趕”出來，回到耳石器中。復位后患者一般在3-5天內應避免頭部劇烈昂頭和低頭運動、避免患側臥位，睡覺時頭位也應適當抬高20度左右。2020/11/14372020/11/14381.Epley手法患者取坐位，向患側轉頭45度并迅速變換為仰臥位（頭部后仰不宜過大，10度左右即可），頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下，患者出現(xiàn)典型眼震；待眼震或眩暈癥狀消失后保持該體位30秒—1分鐘。然后緩慢向健側轉頭45度,使健耳向下，保持該體位30秒—1分鐘；患者身體由仰臥位轉換為向健側臥位，緩慢向健側轉頭45度，保持該體位30秒—1分鐘；保持此頭位回到坐位，頭轉向正中同時頭前傾30度，保持該體位30秒—1分鐘。2020/11/1439Epley耳石復位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度C:頭轉回中線位，頭向健側轉45度D:身體轉動至健側臥位同時頭向下轉及水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失2020/11/1440Epley耳石復位變位過程頭旋轉角度2020/11/14412.Semont復位法示意圖方法：患者閉目坐立，頭向健側旋轉45°，然后迅速向患側側臥至一側枕部接觸治療床，保持該位置直至眩暈消失后30秒坐起，再向另一側側臥（頭向健側旋轉45°不變）側臥，兩側交替進行，直至眩暈癥狀消失。癥狀多在1-2d減輕，常于7-14d內消失。2020/11/14423.Barbecue翻滾復位法

（本復位方法適用于HC-BPPV）以右側患耳為例：1.患者仰臥；2.頭向健側轉動90o；3.身體轉動180o，由仰臥位變?yōu)楦┡P位而頭位保持不變；4.繼續(xù)轉頭90o至面部向下；5.繼續(xù)轉頭90o至患耳向下6.恢復端坐或直立。每次頭位變化須在半秒鐘內完成，每一頭位保持30s~60s，直至眩暈消失，頭部共轉動270o。全部復位過程反復進行多次，任意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認為耳石顆粒自水平半規(guī)管內完全排出，其后再重復上述復位程序1~2次。2020/11/1443Barbecue翻滾復位法示意圖

Barbecue翻滾復位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側轉90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側轉90o，面朝下；E頭向健耳側轉90o；F端坐位2020/11/14444.Gufoni復位法囑患者快速躺下，健側側臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭向下（健側）旋轉45度，然后扶患者坐起，保持頭向健側旋轉45度。每步操作保持2分鐘。2020/11/14455.強迫側臥體位療法

囑患者連續(xù)健側側臥12小時。6.搖頭法

囑患者快速搖頭，每秒來回兩次，連續(xù)15秒。2020/11/14467.深懸頭位法主要用于前半規(guī)管耳石癥治療。由于臨床上前半規(guī)管耳石癥發(fā)病率很低，約占BPPV發(fā)病率1-2%左右；因此該方法在臨床上并不多見。具體操作如下：1.患者平坐于檢查床上，快速后仰懸頭，使頭及水平面呈45度；2.快速坐起至半臥位，使頭及床水平面保持30-45度；3.待頭暈及眼震消失后，坐起恢復于直立位。上述每個體位待眼震消失后保持約1min。AB2020/11/14478.Brandt-Daroff練習"Brandt-Daroff練習"是一種治療BPPV方法，通常在診所治療失敗后使用。這種方法成功率有95%，但是比診所治療要難于進行。病人進行這個練習每天三次，維持兩周。每一次練習，病人進行練習動作5次。2020/11/1448操作方法：首先讓患者從筆直向上坐位開始(位置1)，然后倒下到側躺位置(位置2),倒下時候保持頭部向上45度.保持側躺姿勢至少30秒鐘（如果有眩暈感覺則一直保持姿勢到眩暈感覺消退)，然后回到坐著位置（位置3).保持姿勢30秒鐘，然后按照同樣流程去做相反位置（位置4)。2020/11/1449每1次重復=完成到一邊動作（需時2分鐘）建議練習時間表：[時間][練習][需時]早上5次重復10分鐘中午5次重復10分鐘晚上5次重復10分鐘.病人應該堅持做這個練習兩個星期，每天三次?；蛘撸刻靸纱?，合共三個星期。加起來一共52套。大多數(shù)人在30套動作(或者10天）后能夠獲得比較完全癥狀舒緩。大約30%病人，BPPV會在一年內重新再犯。2020/11/1450（二）藥物治療BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，藥物治療主要是抑制前庭反應及減輕眩暈引發(fā)嘔吐。酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經癥狀。常用藥物有前庭抑制劑如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。對于極度敏感和焦慮患者，在手法復位前可以考慮使用地西泮。中藥：眩暈寧沖劑等。2020/11/1451(三)手術治療手術治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經久不愈，生活和工作受到嚴重影響患者。前庭神經切斷手術和迷路切除手術因影響聽力和前庭功能，采用者較少。目前常用治療方式如下:利多卡因和鏈霉素鼓室內注射。后壺腹神經切斷術和前庭神經切斷術（切斷單孔神經切斷術可以減輕或緩解眩暈發(fā)生，然而該手術可導致感音神經性耳聾，故很少采用）。

PSG填塞術（半規(guī)管填塞術試圖在半規(guī)管內填塞骨碎片、纖維組織及筋膜等材料以切斷耳石碎片進入半規(guī)