第十六章 第二節(jié) 肝癌,胰腺癌

第十六章

肝膽胰疾病病人的護理第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護理概述：原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。繼發(fā)性肝癌是指由全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，或是鄰近器官的腫瘤直接浸潤肝臟形成的肝癌。病因病理：尚未明確，與以下因素有關(guān)：肝硬化：70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上。病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90%為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85%。乙型、丙型、丁型病毒與肝癌有關(guān)。肝炎病毒使肝細胞發(fā)生變性、壞死、炎癥反應(yīng)，長期刺激轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?。黃曲霉素：在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素的污染程度較重，檢出率高；黃曲霉素能導(dǎo)致肝細胞損害，肝細胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他：亞硝胺、寄生蟲（血吸蟲?。I養(yǎng)、飲酒、遺傳等。病理形態(tài)分型：結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。巨塊型：多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。腫塊型結(jié)節(jié)型彌漫型組織學(xué)分類：肝細胞型：國內(nèi)多數(shù)（91.5%）。膽管細胞型：混合型：轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：最多見于肺，其次為骨、腦。淋巴轉(zhuǎn)移：直接蔓延：腹腔種植性轉(zhuǎn)移：身體狀況：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；就診時多為中晚期。肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀（半數(shù)以上）性質(zhì)：持續(xù)性脹痛、鈍痛或刺痛；夜間、勞累后明顯。機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂時可出現(xiàn)右上腹劇痛及腹膜刺激征。全身和消化道癥狀：早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。肝大：為中、晚期最常見的主要體征特點：進行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。4、并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。輔助檢查：血清甲胎蛋白（AFP）測定：診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70~90%，假陽性極少，是重要診斷方法；但對繼發(fā)性肝癌敏感性不高。臨床意義：可早期診斷肝癌，先于癥狀8~11月方法：放射免疫法測定AFP≥400ug/ml持續(xù)一個月以上，排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。影像學(xué)檢查：B超：可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首選的非侵入性檢查方法，也用于普查。CT、MRI：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。肝動脈造影：優(yōu)點：診斷肝癌的準確率最高，可達95%左右。缺點：病人要接受大量X線照射，具有創(chuàng)傷，價格昂貴，僅在上述各項檢查均不能確診時才考慮采用。治療要點及反應(yīng)：原發(fā)性肝癌從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。關(guān)鍵——“三早”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療方法：手術(shù)治療：首選、有效?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機會，預(yù)后差。禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等。也可作肝移植治療，但是價格昂貴，療效不理想。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者?；瘜W(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。射頻消融治療（RFA）利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達到60~110℃，使局部組織細胞脫水、壞死、崩解。無水酒精注射治療（PEI）95%~99.9%無水酒精，在開腹或B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細胞死亡，纖維組織增生形成。肝動脈插管化療護理措施（一）一般護理改善營養(yǎng)狀況：提高手術(shù)耐受力及術(shù)后康復(fù)速度。三高飲食、腸外營養(yǎng)等。維持體液平衡：對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。疼痛護理：應(yīng)用止痛劑提高患者生存質(zhì)量。（二）病情觀察術(shù)前：預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，指導(dǎo)病人盡量避免做可誘發(fā)并發(fā)癥的動作，如用力排便、劇烈咳嗽等。出現(xiàn)并發(fā)癥時積極配合醫(yī)生搶救病人。術(shù)后：觀察生命體征；注意引流情況，警惕術(shù)后并發(fā)癥。（三）治療配合保肝治療護理：補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等改善凝血功能：合并肝硬化，凝血因子及血小板減少者，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。預(yù)防肝性腦?。焊喂δ軗p害后，血中毒素不能被肝細胞消除，經(jīng)循環(huán)進入大腦后引起腦功能異常。措施：術(shù)前做好腸道準備，減少氨的來源?？诜溍顾鼗蚩敲顾亍种颇c道細菌手術(shù)前晚清潔灌腸——減少氨的來源（禁用肥皂水灌腸——腸內(nèi)PH值越高，氨吸收越多）預(yù)防感染：給予抗生素，做好腹腔引流護理。引流管護理：妥善固定、及時更換引流管及引流袋、注意無菌操作。介入治療的護理：治療前準備：解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準備，術(shù)前禁食4小時。預(yù)防出血：術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。導(dǎo)管護理：妥善固定和維護導(dǎo)管；嚴格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當(dāng)白細胞計數(shù)低于4×109/L時，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細胞藥物。拔管護理：拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物：有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動，注意休息；囑病人堅持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。練習(xí)題：原發(fā)性肝癌的發(fā)生可能與下列哪些因素?zé)o關(guān)（）A.肝硬化

B.華支睪吸蟲感染C.黃曲霉毒素D.膽管梗阻

E.亞硝胺在我國肝癌發(fā)病主要因素是（

）

A.肝硬化

B.水土因素C.病毒性肝炎D.黃曲霉菌E.亞硝胺類致癌物對診斷原發(fā)肝癌具有較高特異性的檢查（）A.放射性核素肝掃描

B.B超C.CTD.血清甲胎蛋白測定E.選擇性肝動脈造影

DCD當(dāng)前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳檢查方法是（

）

A.彩超

B.CTC.肝穿刺活檢D.X線肝血管造影

E.放射性核素肝顯像肝癌血行轉(zhuǎn)移時，最常見的部位是（）A.腦

B.脾

C.肺

D.腎

E.骨肝癌患者術(shù)前腸道準備最主要的目的是（）A.預(yù)防術(shù)中污染B.有利切口愈合C.預(yù)防術(shù)后血氨增高D.預(yù)防術(shù)后腸道感染E.預(yù)防腹腔膿腫的形成ACC患者，男，57歲，診斷為肝癌，行肝葉切除術(shù)后第3天，出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、黃疸、少尿。應(yīng)考慮為（

）A.膽汁性腹膜炎B.膈下膿腫C.肝性腦病D.肝臟出血E.休克C第四節(jié)

胰腺癌病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胰腺癌的主要臨床表現(xiàn)及護理措施熟悉胰腺癌的病因病理及治療要點了解胰腺的解剖生理史蒂夫·喬布斯，發(fā)明家、企業(yè)家、美國蘋果公司聯(lián)合創(chuàng)辦人、前行政總裁。2011年10月5日他因胰腺癌逝世，享年56歲。概述：胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌較少見。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。解剖生理：胰腺分頭、頸、體、尾4部分。生理功能：分泌胰液，消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖。分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。尾體頸頭病因尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：吸煙：目前公認的胰腺癌致病危險因素，吸煙者比不吸煙者患胰腺癌的危險性高2～3倍。飲酒：酒精對胰腺細胞有毒性，易使局部細胞惡變。同時，酗酒影響肝臟排毒功能，也增加胰腺癌的危險。飲食：高蛋白和高脂肪飲食使膽汁分泌增多，膽汁中的膽鹽和脂肪酸在腸道內(nèi)厭氧菌作用下可形成致癌物質(zhì)，誘發(fā)胰腺癌。其他：糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳等。病因：臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸、消瘦腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食。原因：胰膽管出口梗阻引起其強烈收縮，以及膽道或胰管內(nèi)壓力增高所引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛。黃疸：是胰頭癌的特征性癥狀。膽總管浸潤或受壓迫后造成梗阻性黃疸。黃疸呈進行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。消化道癥狀：早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。消瘦和乏力：由于食量減少、消化不良和腫瘤消耗，病人在短時期內(nèi)即