腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理N.J.Lygidakis

MDFACSFRCST(Hon)AnjaliPatilMS希臘雅典醫(yī)學(xué)中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是最吸引人的治療方式之一，但仍可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理微創(chuàng)外科面臨的問(wèn)題腹腔鏡手術(shù):外科決策基于放大的視野

團(tuán)隊(duì)商議開放手術(shù):大切口切口觸覺(jué)的反饋調(diào)節(jié)消失

鎖孔手術(shù)的應(yīng)用

其他器官損傷，如：腸，氣胸等腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥

單極電流入路和器械相關(guān)損傷意外的

Trocar損傷其他并發(fā)癥：如

氣腹相關(guān)并發(fā)癥,傷口感染等。

膽源性并發(fā)癥

非膽源性并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要是

-膽漏膽道梗阻(溢出的小膽石)鉗夾*SchaferM,LauperM,KrahenbuhlL(2001)TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy.SurgEndosc15:275–280*OrlandoR,PalatiniP,LirussiF(2003)Needleandtrocarinjuriesindiagnosticlaparoscopyunderlocalanesthesia:whatisthetrueincidenceofthesecomplications?LaparoendoscAdvSurgTechA13:181–184入路相關(guān)損傷建立氣腹過(guò)程中的損傷占腹腔鏡手術(shù)所有并發(fā)癥的50%。Trocar的置入應(yīng)在直視下完成電外科手術(shù)可能成為致命武器腹腔鏡電外科手術(shù)（單極電流）相關(guān)并發(fā)癥

：2-5/1000*推薦:雙極電燒灼超聲刀和其他新型能量器械

不足：更昂貴

器械引起的損傷鉗夾

誤用于膽道或血管結(jié)構(gòu)

鉗夾移動(dòng)RobinKaushik.Bleedingcomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy:Incidence,mechanisms,preventionandmanagement.JMinimAccessSurg.2010Jul–Sep;6(3):59–65.ErolDD,PolatC,SanO.InternetJAnaesthesiol.2005.Thediagnosisandearlytreatmentofacutehemorrhagicshockafterlaparoscopiccholecystectomy;p.9.若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致立即死亡是腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡的第二大原因

(位于麻醉相關(guān)并發(fā)癥之后)

血管并發(fā)癥大血管損傷：

該類出血需要外科手術(shù)操作止血或輸血

大血管如-主動(dòng)脈，腔靜脈，肝動(dòng)脈（或主要分支），門靜脈等

其他部位如：肝床出血

ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg.2004;389:164–71.出血并發(fā)癥小血管損傷:

壓力控制，填塞

不需要任何額外的操作

如：上腹部，腸系膜，網(wǎng)膜，腹壁血腫Author(Year)nNumberofcasesofbleeding%Bingener-Casey(2002)6896440.64Z'graggen(1998)10174107410.5Ihasz(1997)138331070.77Ovaska(1996)5742520.9Wherry(1996)91301491.6Croce(1994)6865510.75Deziel(1993)776041930.25Go(1993)6076841.38Airan(1992)341760170.004多機(jī)構(gòu)研究LC出血并發(fā)癥的發(fā)生率JMinimAccessSurg.2010Jul-Sep;6(3):59-65PhillipsPA,AmaralJF.Abdominalaccesscomplicationsinlaparoscopicsurgery.JAmCollSurg.2001;192:525–36.當(dāng)出血發(fā)生時(shí),腹腔鏡膽囊切除術(shù)的死亡率升至近15%,特別是當(dāng)未意識(shí)到出血發(fā)生時(shí)如果出現(xiàn)：

不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

插入氣腹針或第一個(gè)Trocar時(shí)呼氣末二氧化碳下降

:

可能有出血，即使無(wú)明顯出血灶血管損傷-術(shù)中處理檢查氣腹針一般腹腔鏡手術(shù)在插入第一個(gè)Trocar時(shí)需檢查是否有出血傷及主動(dòng)脈，腔靜脈或其他大血管：立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制機(jī)理：鉗夾滑向膽囊動(dòng)脈膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)右肝動(dòng)脈常被無(wú)誤認(rèn)為膽囊后動(dòng)脈而受損右肝動(dòng)脈或門靜脈受損特別是解剖關(guān)系不清楚膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)持續(xù)使用銳性分離局部血管損傷盲目試圖止血可能導(dǎo)致明顯出血和膽源性損傷延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和死亡率肝硬化患者明顯更易出血(26%vs3.1%)

明顯更高額并發(fā)癥率(20.86%vs7.99%)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生為肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除

術(shù)較開腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確。

MorinoM,CavuotiG,MigliettaC,GiraudoG,SimoneP(2000)Laparoscopiccholecystectomyincirrhosis:contraindicationorprivilegedindication?SurgLaparoscEndoscPercutanTech10PuggioniA,WongLL(2003)Ametaanalysisoflaparoscopiccholecystectomyinpatientswithcirrhosis.JAmCollSurg197:921–926肝床出血成功治療必要準(zhǔn)備早期診斷檢查凝血疾病立即再探查解剖層次個(gè)體化管理腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性出血血管損傷的機(jī)制，診斷和處理

(ctd)門脈及其分支損傷可能導(dǎo)致肝萎縮、壞死、膿腫，可能需要行半肝切除或肝移植。血管損傷的最佳評(píng)估方法為：磁共振胰膽管造影和血管造影最常報(bào)道的并發(fā)癥是膽總管損傷發(fā)病率:和血管損傷一致

~27%

膽源性并發(fā)癥

A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopiccholecystectomy:earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg(2004)389:164–171腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)病率

0.2-0.8%膽道解剖變異率較高和外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素局部因素肥胖高齡男性外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正常運(yùn)行的儀器外部因素炎癥/感染/粘連解剖變異

出血溢出的膽石發(fā)生率10%—30%[高于開腹手術(shù)]絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生

或者可能延遲出現(xiàn)如膿腫盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔

告知患者：以后可能會(huì)取膽石和引流膿腫

次要膽源性并發(fā)癥

誤認(rèn)是膽道損傷最常見(jiàn)的原因*誤認(rèn)

膽總管

肝總管

變異膽道

(通常在右側(cè))*YaghoubianA,SaltmarshG,RosingDK,etal.Decreasedbileductinjuryrateduringlaparoscopiccholecystectomyintheeraofthe80-hourresidentworkweek.ArchSurg2008;143(9):847–51.膽道損傷原因技術(shù)失誤如鉗夾滑向膽囊管膽總管被鉗夾導(dǎo)致狹窄膽總管熱損傷直接進(jìn)入膽囊窩的膽管被離斷如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，>70%的膽道損傷可以避免。膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏膽總管切斷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)右側(cè)部分導(dǎo)管離斷肝總管側(cè)面受損膽總管缺陷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄

膽總管損傷，膽總管閉塞圖解四種最常引用的膽道損傷分類Firstline,minorlesions:Secondline:Thirdline:Fourthline:SiewertStrasbergIIIIIVIIA,B膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏E4遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄

膽總管損傷，膽總管閉塞C,D膽總管切斷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)右側(cè)部分導(dǎo)管離斷肝總管側(cè)面受損E1,2,3,5膽總管缺陷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷minorlesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV圖解膽道損傷分類

膽源性并發(fā)癥的預(yù)防仔細(xì)解剖術(shù)中膽管造影復(fù)雜病例時(shí)早期轉(zhuǎn)為開腹/選擇其他方式降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧避免膽總管附近電燒灼避免膽囊管-膽總管結(jié)合部的解剖分離保持緊貼膽囊管-膽囊的解剖分離&必要時(shí)使用30°鏡優(yōu)先使用雙極電刀/超聲刀等仔細(xì)解剖b.充分暴露膽囊后面組織結(jié)構(gòu)a.術(shù)中徹底評(píng)估：從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和膽囊動(dòng)脈就很容易辨認(rèn)了。向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽囊漏斗部;仔細(xì)分離膽囊的內(nèi)側(cè)面和兩側(cè)直到只看見(jiàn)膽囊動(dòng)脈和膽囊管這二者入膽囊降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧仔細(xì)解剖膽囊下面觀“保障安全的重要視野”膽囊上面觀

可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)*許多研究者推薦常規(guī)使用一些研究者質(zhì)疑其成本-效益/效力***TraversoL.Intraoperativecholangiographylowerstheriskofbileductinjuryduringcholecystectomy.SurgEndosc2006**LivingstonEH.Intraoperativecholangiographyandriskofcommonbileductinjury.JAMA20032.選擇性使用術(shù)中膽管造影降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧3.考慮替代方案:轉(zhuǎn)為開腹中止操作，放置膽囊造口管部分膽囊切除術(shù)后引流：特別是膽囊壞疽性壞死；若有膽總管結(jié)石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影當(dāng)外科醫(yī)生面臨腹腔鏡手術(shù)失敗，解剖關(guān)系模糊，視野不佳導(dǎo)致出血等都應(yīng)該考慮替代方法。急性炎癥控制后8-10周再手術(shù)。若評(píng)估可行，可經(jīng)腹腔鏡完成。StrasbergSM.Biliaryinjuryinlaparoscopicsurgery:part2.Changingthecultureofcholecystectomy.JAmCollSurg2005.降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.膽漏可能術(shù)中可見(jiàn)或懷疑評(píng)估嚴(yán)重性，尋找相關(guān)血管損傷簡(jiǎn)單損傷(膽囊管漏,膽囊床漏,部分膽管撕裂傷)可以初步修復(fù)—若外科醫(yī)生有這類經(jīng)驗(yàn)

膽源性并發(fā)癥：診斷和處理復(fù)雜損傷FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.復(fù)雜損傷：肝膽外科醫(yī)生早期診治可改善預(yù)后膽源性并發(fā)癥：診斷和處理若損傷發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)設(shè)備治療該損傷——腹腔鏡下安置引流將患者迅速轉(zhuǎn)至設(shè)施齊全的機(jī)構(gòu)

(不推薦中轉(zhuǎn)開腹/其他內(nèi)鏡處理)膽源性損傷:

術(shù)后診斷

若術(shù)后過(guò)程異常和延遲，那么應(yīng)懷疑并發(fā)癥的發(fā)生。通常有2種損傷膽漏膽道梗阻膽漏:若安置肝下引流則容易診斷，但沒(méi)有證據(jù)建議常規(guī)安置引流；若沒(méi)有引流——常癥狀不明顯，其后可能導(dǎo)致膽汁瘤，瘺，膽道炎，敗血癥和多器官功能衰竭。梗阻:

疼痛，厭食，黃疸和肝酶升高?？赡艹掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為反復(fù)膽道炎，梗阻性黃疸或膽源性肝硬化?！獙ふ移渌嚓P(guān)損傷膽源性損傷效果—膽道炎電子顯微鏡肝內(nèi)淤膽的膽管反應(yīng)：A)圖示正常肝臟的門脈三聯(lián)體(B)膽道梗阻和肝內(nèi)淤膽后，肝臟星形細(xì)胞產(chǎn)生“音猬因子”（

sonichedgehog(Hh)）等作用于膽管細(xì)胞AlessiaOmenettietal;Hedgehogsignalingintheliver.JournalofHepatology,Vol54,2,Feb2011膽源性并發(fā)癥：

診斷

術(shù)后懷疑的損傷檢查:超聲，CT掃描，锝-二乙基乙酰基替苯胺亞氨核素掃描：

只診斷和引流可能，

不能準(zhǔn)確定位磁共振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影/

經(jīng)皮肝穿膽管造影；并可損傷定位，也可檢查相關(guān)血管、臟器損傷和肝缺血等。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影

經(jīng)皮肝穿膽管造影Hidascan內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影：

膽道損傷經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)：膽道損傷.膽道損傷學(xué)科間處理膽汁瘤：超聲成像或CT引導(dǎo)下引流膽囊管，小點(diǎn)狀和異常膽道漏：內(nèi)鏡下鼻膽管/逆行性膽胰管造影支架置入治療磁共振膽胰管造影，內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影，經(jīng)皮肝穿膽管造影支架植入術(shù)連接/閉塞缺損,引流膽汁和促進(jìn)愈合BraghettoI,BastiasJetal(2000)Intraperitonealbilecollectionsafterlaparoscopiccholecystectomy:causes,clinicalpresentation,diagnosis,andtreatment.SurgEndosc14:1037–1041早期再行腹腔鏡手術(shù)：封閉膽囊殘端或漏口，并清洗。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，建議開腹手術(shù)。膽總管缺陷損傷(typeIV,Siewert)需要

膽道消化道吻合(Rouxen-Y肝管-空腸吻合術(shù))若沒(méi)有切除，則膽總管可能縫合，前提是

插入T-管引流后可行無(wú)張力修復(fù)。膽道損傷處理Rouxen-Y肝管-空腸吻合術(shù)肝管-空腸吻合術(shù)我們的經(jīng)驗(yàn)：希臘雅典醫(yī)學(xué)中心我們的經(jīng)驗(yàn)：

繼發(fā)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥20位患者男性

…………14女性

…………6年齡

…………23–81平均年齡