術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理世界衛(wèi)生組織將疼痛定為一種疾病人類第五大生命體征呼吸脈搏體溫血壓疼痛微創(chuàng)無(wú)痛：醫(yī)患雙方的共同追求無(wú)痛醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確立了以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式?！盁o(wú)痛治療”已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向。“無(wú)痛醫(yī)院”體現(xiàn)的是新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更高的技術(shù)境界和對(duì)患者強(qiáng)烈的人道主義關(guān)懷。讓患者的治療、檢查、手術(shù)等感到輕松無(wú)痛苦。在醫(yī)院聽(tīng)不到呻吟和尖叫，要改變?nèi)藗儗?duì)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)，在醫(yī)院里無(wú)需再承載疾病所帶來(lái)的疾苦。問(wèn)題無(wú)痛醫(yī)院觀疼痛評(píng)估范圍與程度完善鎮(zhèn)痛管理改善麻醉后恢復(fù)質(zhì)量防治術(shù)后惡心與嘔吐治療術(shù)后寒戰(zhàn)與躁動(dòng)治療中重度疼痛NS150ml格拉司瓊2支VitB62支曲馬多10支舒芬尼75ug靜脈電子泵靜脈機(jī)械泵NS90mlVitB61支芬太尼1支曲馬多5支

注意事項(xiàng)：

用于中小手術(shù)（腹腔鏡，耳鼻科，頜面外科等）或周末、節(jié)假日學(xué)術(shù)分享疼痛管理規(guī)程再學(xué)習(xí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理體會(huì)它山之石之啟示一.疼痛控制管理規(guī)程彭磷基編著：《國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)（JCI）與中國(guó)醫(yī)院實(shí)踐指南》臨床醫(yī)護(hù)人員為疼痛病人提供醫(yī)療服務(wù)所遵守的管理規(guī)程目的：所有疼痛患者都應(yīng)得到積極妥善評(píng)估和治療及時(shí)有效的預(yù)防和緩解病人疼痛對(duì)疼痛病人進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教二.職責(zé)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部：評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估和控制疼痛的能力對(duì)新員工培訓(xùn)藥學(xué)部：止痛藥物的購(gòu)入和貯存、供應(yīng)臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)：督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員積極為病人提供緩解疼痛的治療服務(wù)醫(yī)護(hù)人員：按照《疼痛控制管理規(guī)程》評(píng)估、控制疼痛三.相關(guān)文件《疼痛評(píng)估表及疼痛處理記錄單》《護(hù)理文書書寫與管理規(guī)程》《危重病人處理規(guī)程》《住院患者初始護(hù)理評(píng)估單》四.標(biāo)準(zhǔn)熟悉《疼痛管理宣言》尊重和支持患者對(duì)疼痛獲得適當(dāng)評(píng)估和處理的權(quán)利根據(jù)國(guó)際和國(guó)家通用診療指南或共識(shí)制定管理政策員工的教育和培訓(xùn)疼痛評(píng)估疼痛處理疼痛宣教與出院前輔導(dǎo)和隨訪1.疼痛管理宣言患者的權(quán)利獲得有關(guān)疼痛和止痛手段的信息由熟練醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和控制疼痛對(duì)疼痛主訴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速采取措施相信患者的疼痛主訴接受疼痛管理專家的治療1.疼痛管理宣言患者的責(zé)任向經(jīng)治醫(yī)生或護(hù)士說(shuō)明希望了解疼痛和疼痛管理知識(shí)的愿望詳細(xì)了解止痛方法，交流對(duì)止痛藥的顧慮配合經(jīng)治醫(yī)生和護(hù)士確定疼痛管理計(jì)劃協(xié)助疼痛治療效果的評(píng)價(jià)出現(xiàn)疼痛或疼痛不緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告2.疼痛評(píng)估評(píng)估流程患者疼痛初篩評(píng)估治療教育心理輔導(dǎo)再評(píng)估相應(yīng)檢查診斷1）疼痛程度分級(jí)：5級(jí)/10分輕度：注意時(shí)有察覺(jué)中度：有感覺(jué)，可以忍受，不影響生活較重：感覺(jué)明顯，對(duì)生活和工作有一定影響重度：疼痛不能忍受劇痛：疼痛根本無(wú)法忍受2.疼痛評(píng)估疼痛程度量表請(qǐng)用陰影在上圖中標(biāo)出疼痛部位，并在最痛部位打“×”無(wú)痛輕度注意時(shí)有覺(jué)察中度有感覺(jué)可以忍受不影響生活較重感覺(jué)明顯對(duì)生活和工作有一定影響重度疼痛不能忍受劇痛疼痛根本無(wú)法忍受2）評(píng)估記錄：護(hù)士對(duì)所有門診、住院病人患者疼痛情況進(jìn)行初篩對(duì)有疼痛者，進(jìn)行評(píng)估，并分別記錄于《門診患者護(hù)理評(píng)估記錄表》《住院患者初始護(hù)理評(píng)估單》《疼痛評(píng)估量表及疼痛處理記錄單》醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄病程記錄：疼痛病因、病情、處理原則、方法、教育內(nèi)容主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到護(hù)士報(bào)告后，10min內(nèi)查看患者按照醫(yī)療常規(guī)做出相應(yīng)處理再評(píng)估并認(rèn)真記錄、簽名伴有異常的病情變化治療方案的調(diào)整藥物效果、心理輔導(dǎo)、增加教育內(nèi)容等3）再評(píng)估護(hù)理人員對(duì)所有疼痛病人都要進(jìn)行再評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等直至疼痛消失或病人出院終止評(píng)估時(shí)間：應(yīng)在疼痛記錄單上注明并簽名對(duì)癌癥等長(zhǎng)期使用止痛藥物或鎮(zhèn)痛泵者護(hù)士應(yīng)建立疼痛評(píng)估單常規(guī)每8小時(shí)評(píng)估、記錄一次有疼痛主訴時(shí)，應(yīng)隨時(shí)評(píng)估、記錄評(píng)估記錄要規(guī)范對(duì)于出院時(shí)仍有疼痛者應(yīng)進(jìn)行教育和輔導(dǎo)疼痛病因、預(yù)防、自我控制方法、休息、飲食止痛藥物應(yīng)用方法和注意事項(xiàng)等告知何時(shí)、什么情況復(fù)診護(hù)士再評(píng)估及記錄時(shí)間表疼痛程度VAS≤6分VAS

≥7分當(dāng)患者再次發(fā)生疼痛時(shí)需要重新評(píng)估并記錄較重疼痛以下重度疼痛以上再評(píng)估周期沒(méi)有進(jìn)行藥物及物理治療者8小時(shí)1小時(shí)藥物治療及物理治療者靜脈或肌肉注射止痛藥物后30min口服止痛藥物或物理治療后60min說(shuō)明：對(duì)于藥物治療及物理治療后首次再評(píng)估時(shí)，如果疼痛未完全緩解至0分，則6分以下疼痛至少每8小時(shí)，7分以上至少每1小時(shí)再評(píng)估并記錄醫(yī)生再評(píng)估及記錄時(shí)間表疼痛程度VAS≤6分VAS

≥7分

再評(píng)估記錄要求：如果伴有異常的病情變化，應(yīng)給予再評(píng)估；包括藥物效果、心理輔導(dǎo)、調(diào)整治療方案、增加教育內(nèi)容等要適時(shí)記錄。較重疼痛以下重度疼痛以上再評(píng)估周期沒(méi)有進(jìn)行藥物及物理治療者8小時(shí)1小時(shí)藥物治療及物理治療者靜脈或肌肉注射止痛藥物后30min口服止痛藥物或物理治療后60min說(shuō)明：對(duì)于藥物治療及物理治療后首次再評(píng)估時(shí)，如果疼痛未完全緩解至0分，則6分以下疼痛至少每8小時(shí)，7分以上至少每1小時(shí)再評(píng)估并記錄3.疼痛處理對(duì)初篩1-6分的疼痛病人護(hù)士在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生醫(yī)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理對(duì)于7分以上疼痛（重度）護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生按照診療常規(guī)在30min內(nèi)進(jìn)行處理對(duì)于7分以上的門診病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)急診科或優(yōu)先進(jìn)行診療1）不予止痛藥治療輕微疼痛，可以忍受者拒絕止痛治療者診斷不明者止痛治療可能延誤或加重病情者2）止痛治療病情需要不違背醫(yī)療救治原則及時(shí)足量使用止痛藥緩解或控制疼痛向使用藥物或鎮(zhèn)痛泵的病人進(jìn)行必要宣教出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)報(bào)告或調(diào)整劑量或藥物必要時(shí)，結(jié)合鎮(zhèn)靜治療措施及時(shí)評(píng)估疼痛停止后止痛治療應(yīng)立即終止，記錄時(shí)間3）特殊情況的疼痛治療對(duì)產(chǎn)婦的疼痛由護(hù)士或助產(chǎn)士觀察、評(píng)估、記錄尊重孕婦對(duì)無(wú)痛人流或分娩的意愿簽署相關(guān)知情同意書對(duì)小兒的疼痛按照面部表情、哭聲、睡眠、肢體活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估對(duì)意識(shí)障礙病人的疼痛按照面部表情、動(dòng)作體態(tài)進(jìn)行判斷與評(píng)估對(duì)各類檢查或診療期間產(chǎn)生的疼痛應(yīng)給予關(guān)注和盡可能避免、減輕必要時(shí)給予相應(yīng)處理4.教育與心理治療醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任對(duì)病人及家屬針對(duì)疼痛有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行教育根據(jù)病人的個(gè)體差異、文化、宗教信仰結(jié)合相應(yīng)心理治療告知病人及家屬對(duì)出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)報(bào)告和治療的必要性解釋疼痛的病因、預(yù)后、預(yù)防和控制方法、疼痛病情的關(guān)系等5.控制疼痛的常用方法慢性疼痛治療藥物治療神經(jīng)阻滯神經(jīng)軸藥物鎮(zhèn)痛阿片類藥物甾體類藥物神經(jīng)刺激經(jīng)皮電針刺激針灸神經(jīng)手術(shù)鎮(zhèn)痛神經(jīng)療養(yǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療預(yù)先鎮(zhèn)痛全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）PCEAPCIA區(qū)域阻滯或局部麻醉神經(jīng)叢或外周神經(jīng)阻滯傷口局部浸潤(rùn)胸膜間鎮(zhèn)痛其他疼痛治療方法5.控制疼痛的常用方法分娩鎮(zhèn)痛硬膜外間隙阻滯骶管阻滯腰-硬聯(lián)合阻滯笑氣吸入鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯+會(huì)陰部神經(jīng)阻滯癌性疼痛治療三級(jí)階梯藥物治療甾體類非阿片類阿片類椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛神經(jīng)損壞術(shù)6.注意事項(xiàng)不論使用何種鎮(zhèn)痛藥物都必須仔細(xì)觀察鎮(zhèn)痛治療的效果和副作用追求達(dá)到滿意的治療效果掌握疼痛的影響因素，合理選擇止痛藥物與方法社會(huì)、家庭、精神、心理等拋磚引玉術(shù)后鎮(zhèn)痛管理必要性.現(xiàn)狀一.術(shù)后疼痛治療方興未艾術(shù)后重度以至極度疼痛的患者比例尚在增加，1995年報(bào)道為31%，2003年為39%。1WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83（5）:1090-1094.2ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97（2）:534-540.重度極度中度輕度1995120032重度極度中度輕度19%49%23%8%47%21%18%13%二.非住院病人鎮(zhèn)痛遭遇冷落1966-2000,156篇文獻(xiàn)WuCLetal，Anesthesiology2000;96:994-1003疼痛惡心嘔吐嗜睡頭暈疲乏三.術(shù)后持續(xù)疼痛需要重視下肢截肢手術(shù)50-80% Fisher1998開(kāi)胸手術(shù) 50% Bertrand1996乳房手術(shù) 11-57% Jung2003腹腔鏡膽囊切除

3-56% Povourville1997腹股溝疝手術(shù) 12%

Aasvang2005四.病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛硬膜外導(dǎo)管留置自控鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)置管自控鎮(zhèn)痛切口和關(guān)節(jié)腔內(nèi)自控鎮(zhèn)痛阿片類病人自控鎮(zhèn)痛其他路徑（鼻內(nèi)，經(jīng)皮）ITS=離子導(dǎo)入透皮給藥系統(tǒng)五.非阿片類藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAID類(包括COX-2抑制劑)NMDA拮抗劑(氯胺酮、右美沙芬)

2受體激動(dòng)劑(可樂(lè)定，右美托咪啶)其他(加巴噴丁、皮質(zhì)類固醇、辣椒堿、煙堿、新斯的明等)區(qū)域技術(shù)(包括置管技術(shù))中樞阻滯(EDA、脊麻、CSE)周圍神經(jīng)阻滯切口浸潤(rùn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯非藥物技術(shù)六.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)出色的鎮(zhèn)痛效果縮短術(shù)后腸梗阻時(shí)間減少肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減少術(shù)后心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)減少持續(xù)術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)減少癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的某些證據(jù)（？）七.切口置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛該技術(shù)在國(guó)際上廣泛應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其在下列手術(shù)中有效：矯形外科（肩部、膝部、髖部、脊柱、髂嵴取骨術(shù)）腹部手術(shù)（結(jié)直腸、疝氣、子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)）乳房手術(shù)