中職護理-糖尿病

糖尿病患者的護理

醫(yī)護教研室姚佳學習內容了解糖尿病的概念分型熟悉糖尿病的病因與發(fā)病機制掌握糖尿病的診斷標準，臨床表現(xiàn)掌握DKA的誘因、臨床表現(xiàn)及護理掌握糖尿病的飲食護理糖尿病是常見病，多發(fā)病估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位（僅次于美國），已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。一、概念糖尿?。╠iebetesmellitus,DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）胰島素對血糖的調節(jié)作用：（1）促進肌肉組織對葡萄糖的吸收和代謝（2）促進肝臟吸收、儲存和利用葡萄糖體內唯一的降血糖激素分型1型糖尿?。═1DM）免疫介導性胰島β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏2型糖尿?。═2DM）從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗特殊類型糖尿病病因相對比較明確，如胰腺炎、庫欣綜合征等引起的一些高血糖狀態(tài)妊娠糖尿?。℅DM）指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者，不包括在糖尿病診斷之后妊娠者二、病因與發(fā)病機制糖尿病的病因與發(fā)病機制極為復雜，至今未完全闡明。T1DM的自然史①遺傳易感，臨床無任何異常②某些觸發(fā)事件啟動長期的慢性的自身免疫過程③β細胞數(shù)目減少，但仍能維持糖耐量正常④β細胞損傷到一定程度（通常只殘存10%~20%），胰島素分泌不足，出現(xiàn)糖耐量降低或臨床糖尿病⑤β細胞幾乎完全消失，需依賴外源性胰島素維持生命T2DM環(huán)境因素包括年齡增長、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、子宮內環(huán)境以及應激、化學毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生密切相關T2DM早期存在胰島素抵抗而β細胞可代償性增加胰島素分泌時，血糖可維持正常；當β細胞無法分泌足夠的胰島素以代償胰島素抵抗時（胰島素相對不足），則會進展為糖尿病。隨著病情進展，β細胞分泌胰島素功能下降，胰島素分泌絕對不足，導致相當一部分患者需用胰島素控制血糖或生命TIDM和T2DM的區(qū)別T1DM發(fā)病機制中遺傳因素占大部分，發(fā)病人群多為青少年，起病較急，“三多一少”癥狀突出，可有自發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒。預后相對較差T2DM發(fā)病機制中環(huán)境因素（肥胖）占大部分，常在40歲以后起病，癥狀相對較輕，不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)。預后相對較好三、臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥群

典型病人（TIDM較典型）出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢（包括外陰瘙癢），傷口愈合不良。

三、臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術、麻醉及急性心肌梗死等。2.急性并發(fā)癥-DKA臨床表現(xiàn)

：前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。中期：當酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)。血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性。慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-1.微血管病變糖尿病腎病：是慢性腎臟病變的一種重要類型，是導致終末期腎衰的常見原因。表現(xiàn)為蛋白尿慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-1.微血管病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變：病程超過10年的糖尿病患者常合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-2.大血管病變動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、血脂異常等在糖尿?。ㄖ饕荰2DM）人群中的發(fā)生率均明顯增高，致糖尿病患者動脈粥樣硬化的患病率較高，引起冠心病、缺血性腦血管病等。慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-3.神經系統(tǒng)并發(fā)癥周圍神經病變：手足遠端感覺運動神經受累最多見。通常為對稱性，典型者呈手套或襪套式分布；下肢較上肢嚴重，先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期感覺喪失，可伴運動神經受累，手足小肌群萎縮感覺異常慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-4.糖尿病足指與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。是糖尿病最嚴重和治療費用最多的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病非外傷性截肢的最主要原因發(fā)生原因-糖尿病神經病變導致的足端感覺異常，痛覺喪失，及相關肌肉營養(yǎng)障礙-血管病變導致肢端循環(huán)不良，營養(yǎng)障礙-長期血糖控制不良，感染，外傷等因素糖尿病足慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥-5.感染癤、癰，肺結核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。四、輔助檢查與診斷標準項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）五、治療要點強調早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當?shù)倪\動鍛煉和飲食治療為基礎，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒的處理早期診斷、處理是決定治療成敗的關鍵，對早期酮癥患者，僅需給予足量胰島素及補充液體。防治并發(fā)癥（低鉀血癥、腦水腫、腎衰竭等）強調預防為主，良好控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預防措施酮癥酸中毒的處理緊急處理原則：1.迅速建立靜脈通道。2.及時留取血標本、尿標本送檢。3.按醫(yī)囑給予小劑量胰島素靜滴。4.遵醫(yī)囑大量補液,糾正脫水.5.糾正電解質紊亂，見尿補鉀。二、常規(guī)護理:1.按危重病人護理，要患者絕對臥床休息，協(xié)助做好床邊護理，生活護理。2.定期留尿標本送檢，定期監(jiān)測血糖變化，在輸液的對側肢體抽血檢查。3.合并感染：患者高熱時，按高熱的護理。4.保持皮膚及口腔清潔，防止褥瘡及繼發(fā)感染。5.準確記錄24小時出入量。6.嚴密觀察病人病情變化，定時測生命體征。7.如有昏迷者，應按照昏迷病人進行護理，保持呼吸道暢通。8.酮癥酸中毒糾正后，應按糖尿病病人護理常規(guī)進行護理及觀察。9.要做好心理護理，多安慰體貼病人，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。一、飲食控制每日熱量的估計

對每日總熱量的限制以維持標準體重為原則，可按下列公式粗略計算：理想體重（kg）：[身高（cm）-100]*0.9或身高（cm）－105?；駼MI=體重（kg）/身高2（m2）實際體重在標準體重上下10%范圍內為正常體重，超過標準體重10%~20%為超重，超過20%為肥胖；低于標準體重10%~20%為體重不足，低于20%為消瘦。按中國標準，BMI正常范圍是18.5~22.6熱量（成人）：休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—125.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上飲食控制碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配

碳水化合物—占50%～60%；蛋白質—占15%~20%（0.8～1.2g/（kg·d））；正常量0.8~1.2g/（kg·d）,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或者有消耗性疾病者可增加至1.5~2.0g；糖尿病腎病患者減至0.6~0.8g。其中動物蛋白1/3以上。脂肪—小于30%，多不飽和脂肪酸，少飽和脂肪酸，少膽固醇，避免反式脂肪酸碳水化合物、蛋白質產熱16.7kj（4kcal），脂肪產熱37.1kj（9kcal）飲食控制每餐熱量合理分配l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。飲食控制食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。戒煙限酒。食鹽小于6g血糖指數(shù)GI，單位碳水化合物引起血糖反應與葡萄糖的比值，而攝入食物引起血糖反應的水平還與食物中碳水化合物含量有關，因此引入血糖負荷GL具體表現(xiàn)為精細食物，米面類生糖快，而水果、牛奶類升糖慢飲食控制注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。熱量計算制定膳食計劃舉例

食譜安排早餐：牛奶250克、雞蛋個（帶殼60克）咸面包2片（70克）、咸菜少許午餐：米飯（大米100克）、菠菜肉絲（瘦肉50克、菠菜100克）黃瓜150克烹調油10—15克，食鹽＜3克晚餐：米飯（大米75克）、清蒸魚（草魚100克）、炒萵筍（250克）睡前半小時加餐：蘇打餅干半兩（25克）二、運動療法

運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，降低血壓?；顒舆m宜，循序漸進和長期堅持。運動前后監(jiān)測血糖。適應癥和禁忌癥主要適宜于輕中度2型糖尿病患者，尤其肥胖者，1型糖尿病患者接受胰島素治療病情穩(wěn)定者亦可。血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性并發(fā)癥和嚴重心、腦、眼、腎等慢性并發(fā)癥者暫不宜運動運動項目有氧代謝運動，特點是強度低，有節(jié)奏，不中斷和持續(xù)時間較長，但簡單易堅持。此類運動包括：步行（速度在80~100m/min，每天3km為宜），慢跑（100/min為宜），騎車，游泳，太極拳，徒手體操，羽毛球，扭秧歌，做健身操等運動量運動以達到靶心率后持續(xù)20~30min為好靶心率=170-年齡（歲）運動后精力充沛，不易疲勞，心率常在運動后十分鐘內恢復至安靜時說明運動量比較適合。每周至少運動3~5次，累計時間150min為好運動時間的選擇以進餐后1h為宜運動前的注意事項進行必要的醫(yī)學檢查，如血糖、血脂、酮體、眼底、尿常規(guī)、腎功能、血壓、心率、心電圖、胸片、肺功能、肝功能等與醫(yī)生討論確定運動方式選擇合適的場地氣候惡劣時避免進行運動運動時著寬松服裝和合適的鞋襪天氣寒冷時要注意保暖運動前監(jiān)測血糖，如血糖過低應先加餐應避免將胰島素注射在將要運動的肢體上運動中的注意事項為防止發(fā)生意外，糖尿病病人運動時需隨身攜帶糖尿病病情卡如本人姓名、年齡、家庭住址及電話等天氣運動中注意心率的變化及感覺，如感覺身體狀況不好的應立即停止運動，并找他人救助炎熱時應及時補充水分，但不能一次性過多飲水，否則會導致易感疲勞和增加胃的負擔運動時要隨身攜帶幾塊糖果，發(fā)生低血糖時及時食用運動后的注意事項運動后的注意事項運動后仔細檢查皮膚、足部及關節(jié)是否有損傷運動后做好記錄，觀察運動降低血糖的作用如運動后感到不適，請醫(yī)生或專業(yè)護士根據(jù)情況進行運動處相應調整三、病情監(jiān)測監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標

空腹餐后2h理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

GHbA1c用于評價長期血糖控制情況，也是臨床指導調整治療方案的重要依據(jù)之一，患者初診時都應常規(guī)檢查，開始治療時每3個月監(jiān)測一次，血糖達標后每年也應至少監(jiān)測2次每年至少一次全面了解血脂以及心、腎、神經、眼底等情況，今早給予相應處理四、藥物治療（一）口服降糖藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈

胰島素增敏劑：雙胍類：二甲雙胍（降糖靈）

噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮α葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖藥物治療口服降糖藥物-雙胍類：進餐時或進餐后服-磺脲類：飯前半小時服用-α葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖應與第一口飯同服藥物治療（二）胰島素-適應癥：①T1DM;②T2DMβ細胞功能明顯減退者；③新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；④手術、妊娠和分娩等-使用原則：①胰島素治療應在綜合治療基礎上進行；②胰島素治療方案應力求模擬生理性胰島素分泌模式；③從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調整至合適劑量藥物治療胰島素-按來源和化學結構的不同，可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。按作用起效快慢和維持時間，又可分為速效，中效，長效和預混胰島素。給藥途徑為靜脈滴注、皮下注射常用胰島素的起效時間和用法諾和靈?R(NovolinR),(短效)短效優(yōu)泌林Humulin(短效)中性可溶性人胰島素（無色澄清溶液）用法：皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴起始作用時間:0.5小時;