二尖瓣置換術(shù)后護(hù)理

歡迎各位護(hù)士長蒞臨指導(dǎo)風(fēng)濕性心臟病的外科治療及護(hù)理金華中心醫(yī)院心胸外科

概述

風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可以同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。查房目標(biāo)熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12掌握二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術(shù)的適應(yīng)癥熟悉華法林的作用機(jī)理及抗凝注意事項(xiàng)345了解二尖瓣狹窄外科治療新進(jìn)展方面的內(nèi)容56簡(jiǎn)要病史（一）

患者，趙秋蓮，女性，51歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，家庭支持系統(tǒng)完善。因反復(fù)胸悶5月，再發(fā)2天于8月15日收住心二科。心電圖示“房顫”，心超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣鈣化，二尖瓣狹窄（中度）伴關(guān)閉不全（輕度），左心增大。經(jīng)我科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)。轉(zhuǎn)科后停用阿司匹林及波利維，完善術(shù)前準(zhǔn)備，胸部CT示：左上肺纖維灶考慮，心影增大。簡(jiǎn)要病史（二）

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后于9月3日在全麻低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行保留后瓣二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷69分鐘，行循環(huán)125分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)房。于9月5日拔除縱膈引流管，9月5日查PT12.9秒，INR0.99，予華法林1#口服抗凝治療。9月6日拔除心包引流管，轉(zhuǎn)回我科。繼續(xù)華法林1#口服。9月8日復(fù)查PT

14.3秒，INR

1.10，予華法林1.5#口服，9月10日PT

16.8秒，INR

1.29，9月12日PT

20秒，INR

1.53，9月14日PT

23.6秒，INR

1.8，9月16日PT

24.9，INR

1.9,繼續(xù)服用1.5#華法林,無明顯出血征象，予9月18日出院。常見護(hù)理診斷/問題1.焦慮：與環(huán)境陌生，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)2.活動(dòng)無耐力：與左心衰引起氧供減少有關(guān)3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險(xiǎn)：與心臟手術(shù)創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關(guān)4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、切口疼痛有關(guān)5.疼痛：與手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷有關(guān)6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知識(shí)缺乏：缺乏抗凝等相關(guān)知識(shí)心臟解剖圖二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）

由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖二尖瓣瓣口面積

正常成人4～6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)（一）肺淤血1.呼吸困難為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血

一般為痰中帶血，急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳4.聲音嘶啞由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體循環(huán)淤血右心衰癥狀水腫，食欲下降，惡心，腹脹等

臨床表現(xiàn)（二）體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變?cè)缙诘谝恍囊艨哼M(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音

兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出、主動(dòng)脈球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心臟）。

臨床表現(xiàn)

X線檢查（三）輔助檢查（三）輔助檢查

心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。

臨床表現(xiàn)二尖瓣型P波臨床表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形（最重要）。

（三）輔助檢查四、診斷根據(jù)病史、體征、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查即可確診。五、二尖瓣狹窄的治療1.

內(nèi)科治療：預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)

并發(fā)癥的治療抗凝治療2.外科治療：二尖瓣分離術(shù)二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)3.介入治療：經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)

二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥心功能3-4級(jí)，二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者.感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者.二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者.風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，血沉抗“o”化驗(yàn)正常.六、二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理2飲食與休息3預(yù)防肺部感染4改善心功能1、心理護(hù)理

大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響了手術(shù)效果，因此，做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。針對(duì)個(gè)性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術(shù)的重要性，幫助其樹立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐懼情緒。2、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過飽。注意休息，限制活動(dòng)量，避免勞累，協(xié)助生活護(hù)理。3、預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。注意防寒保暖，避免感冒。4、改善心功能注意休息，避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。（二）術(shù)后護(hù)理1循環(huán)的支持2呼吸道護(hù)理3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4引流管的觀察及護(hù)理5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)6體溫的觀察及處理7心律失常的觀察及處理8血管活性藥物的應(yīng)用9抗凝藥物的應(yīng)用及觀察1、循環(huán)的支持補(bǔ)充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化增強(qiáng)心肌收縮力：一般術(shù)中就開始應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺，3～

5ug.kg-1.min-1。擴(kuò)血管藥物應(yīng)用:常用藥物為硝普鈉及硝酸甘油，目前應(yīng)用越來越少。利尿：小量穩(wěn)妥持續(xù)2、呼吸道的護(hù)理術(shù)后定時(shí)協(xié)助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對(duì)留有氣管插管的病人，及時(shí)吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。3、維持水與電解質(zhì)平衡嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5～5.0mmol/L嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。4、引流管的觀察及護(hù)理瓣膜置換術(shù)后3~5h內(nèi)滲血可能較多，注意保溫，以增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子的活性觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液＞３ml/kg/h，且連續(xù)超過３h，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動(dòng)性出血而需再次開胸止血。若引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術(shù)前有左房血栓者尤其應(yīng)注意。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動(dòng)，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發(fā)生。

6、體溫的監(jiān)護(hù)由于手術(shù)是在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5℃時(shí)就應(yīng)開始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38℃，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。7、術(shù)后心律失常竇性心動(dòng)過緩：＜60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：阿托品異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80～90次／分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時(shí)改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇.室上性心動(dòng)過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療.8、血管活性藥物的應(yīng)用多巴酚丁胺的配制：將多巴酚丁胺按[3mg×體重(kg)]溶于NS50ML。1ml/h=1ug.kg-1.min-1多巴酚丁胺的作用

對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小。小劑量<7.5ug.kg-1.min-1主要興奮β1受體，增加心肌收縮力增加心排血量，但對(duì)心率及外周血管影響較??；中等劑量7.5～10ug.kg-1.min-1，有興奮β2受體引起血管擴(kuò)張和興奮α受體引起血管收縮的雙重效應(yīng)，但前者大于后者，可降低心臟后負(fù)荷；大劑量>10ug.kg-1.min-1，主要由于β2受體興奮，可致周圍血管擴(kuò)張，雖可進(jìn)一步降低后負(fù)荷，但可致室性心律失常。8、血管活性藥物的應(yīng)用

多巴酚丁胺的注意事項(xiàng)：按體重計(jì)算藥量，配制藥液，并在微泵上標(biāo)明藥名、劑量、配制時(shí)間。從一條深靜脈通路進(jìn)多巴酚丁胺，最好不與其它藥物走一條通路。速度要恒定，避免意外中斷或加快，避免從此通路加其它藥及測(cè)CVP。在液體用完前，應(yīng)預(yù)先配制好藥物備用，更換注射器時(shí)，速度要快，不可使用快進(jìn)鍵。停用多巴酚丁胺時(shí)，應(yīng)逐漸減量，重病人應(yīng)緩慢減量。9、抗凝藥物的應(yīng)用和觀察

抗凝藥物的應(yīng)用和觀察同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個(gè)月。抗凝時(shí)間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林?？鼓幫ǔＳ萌A法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行調(diào)整．一般維持PT在正常對(duì)照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。華法林作用機(jī)制華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36～48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)PT:凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime）是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值INR（Internationalnormalizedratio）：

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常對(duì)照PT值）ISI

?ISI:國際敏感度指數(shù)（Internationalsensitivityindex）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性?INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。?2006年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國內(nèi)：INR1.8-2.5生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值:INR1.5-2.0主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置換目標(biāo)值:INR2.0-2.5三尖瓣置換目標(biāo)值:INR2.5-3.0國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度對(duì)于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.5~3.5）。1藥物的影響2疾病的影響3食物的影響影響抗凝效果的因素藥物的影響--抗凝作用增強(qiáng)由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)；由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng)。藥物的影響--抗凝作用減弱由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱；如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。疾病的影響肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)華法林作用增強(qiáng)。腹瀉、嘔吐影響藥物吸收。食物的影響接受華法林長期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。

應(yīng)用抗凝藥物的觀察

換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，因此必須嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。若抗凝過量則會(huì)出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個(gè)時(shí)間服用，不可錯(cuò)服、漏服、多服、少服。INR檢查頻率一般開始口服華法林2~3天后即應(yīng)查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。