第十八章-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄2016

第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫學(xué)習(xí)目標(biāo)概念醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值書寫規(guī)范、妥善保管，保證其正確性、完整性、原始性

其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報(bào)告、特別護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。

第一節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（一）意義（二）書寫原則（要求）（一）意義

提供信息提供教學(xué)與科研資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年;住院病歷的保存期不得少于三十年。提供評(píng)價(jià)依據(jù)法律依據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一CompanyLogo醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?yè)、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。（二）記錄的原則完整——各種文件記錄不得丟失、缺頁(yè)——眉欄、頁(yè)碼、日期、時(shí)間填寫完整——記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名——下列情況必須記錄并報(bào)告

經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍拒絕接受治療、護(hù)理、藥物及其原因提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征

情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向意外事件發(fā)生經(jīng)過病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間完整清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡(jiǎn)化字二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

（一）管理要求二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

（二）病歷排列順序CompanyLogo用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1體溫單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號(hào)

1

住院號(hào)

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

23（一）眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18－

24（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍(lán)鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天（10天）為止。若在14天（10天）內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日以分子表示，依次填寫到14天（10天）為止。18－

25填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁(yè)第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)23手術(shù)2體溫單繪制411/4（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間，其余時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制。18－

27王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間的填寫18－

28入院九時(shí)三十分CompanyLogo40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院體溫單繪制（三）體溫、脈搏、呼吸

曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍(lán)“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”相鄰溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時(shí)，可將“不升”二字用紅筆寫在35℃線以下18－

30體溫低于35℃，（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))18－

31·····○×·×····○···××物理降溫的繪制18－

32CompanyLogo體溫的繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“

”、肛溫為“

”、腋溫為“×

”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“

”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。體溫單繪制（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“○”18－

34·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制18－

35（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18－

36脈短絀的繪制18－

37（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制也可以用紅筆（藍(lán)筆）在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁(yè)首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫18－

3816181716181616呼吸的填寫18－

39（四）底欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”（均用“*”），灌腸符號(hào)用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量，導(dǎo)尿記1500/C出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量（出入量分開填寫）18－

4010※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

41（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次；不能測(cè)量的寫“臥床”。身高：以cm計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，例如記錄管路情況等18－

4210※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓18－

43二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名肌注卡姓名：陳敏科室：內(nèi)床號(hào)：5床青霉素80萬q6h轉(zhuǎn)抄后注明時(shí)間并簽名三、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對(duì)液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對(duì)掌握病情、確定治療很重要18－

72水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

73（一）記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克

18－

74（二）記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18－

75（二）記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

76出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號(hào)

病歷號(hào)

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時(shí)間18－

77（三）記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫（均用藍(lán)筆）記錄均以ml為單位記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行18－

78每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)（均用藍(lán)筆），并用藍(lán)鋼筆將24小時(shí)總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18－

79（三）記錄方法四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果18－

80（一）記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18－

81特別護(hù)理記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號(hào)

病歷號(hào)

.日期時(shí)間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量