脛腓骨骨折急診處理

脛腓骨骨折的急診處理概述是最常見的嚴(yán)重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時(shí)合并嚴(yán)重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折75%閉合、25%開放,53%中度軟組織損傷解剖一、應(yīng)用解剖㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個(gè)生理弧度。脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/3㈡脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時(shí)骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時(shí)易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖WANGBIN認(rèn)識(shí)“膝——踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎WANGBIN㈣正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個(gè)平行的軸線上運(yùn)動(dòng)。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)系不平行，必然導(dǎo)致步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。WANGBIN二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見㈠病因⒈直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重。WANGBIN病因病理骨折線WANGBIN⒉間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學(xué)改變之處，是其應(yīng)力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人急診病歷記錄（8項(xiàng)）會(huì)診時(shí)間主訴現(xiàn)病史查體輔助檢查診斷治療簽名急診病歷記錄（8項(xiàng)）一、會(huì)診時(shí)間年、月、日幾時(shí)幾分骨科會(huì)診格式如:2014.04.0109:00急診病歷記錄（8項(xiàng)）二、主訴詢問疼痛的具體部位是否有多處損傷是否有傷口遠(yuǎn)端皮膚感覺急診病歷記錄（8項(xiàng)）三、現(xiàn)病史受傷時(shí)間受傷暴力機(jī)制受傷后處理情況是否于外院診治急診病歷記錄（8項(xiàng)）四、查體1、一般情況神志、反應(yīng)2、全身情況頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運(yùn)、皮膚感覺開放：傷口情況、污染情況、是否有神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱損傷（確定損傷分型）開放骨折的Gustilo分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。開放骨折的Gustilo分型ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。急診病歷記錄（8項(xiàng)）五、輔助檢查1、X線片包括膝、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位脛腓骨中上段正側(cè)位（包括膝關(guān)節(jié)）脛腓骨中下段正側(cè)位（包括踝關(guān)節(jié)）2、涉及關(guān)節(jié)面的骨折需CT+三維重建3、急診手術(shù)血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)電解質(zhì)、血糖4、備血骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷估計(jì)術(shù)中需要輸血的患者AO分型急診病歷記錄（8項(xiàng)）六、診斷1、根據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷并發(fā)癥

腘A損傷（上1/3骨折）——足背A、血運(yùn)、局部腫脹

腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）——垂足、足背感覺遲鈍骨筋膜室綜合征（嚴(yán)重?cái)D壓傷骨折）——腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動(dòng)牽拉痛

足背A搏動(dòng)消失創(chuàng)傷性休克——嚴(yán)重開放性骨折急診病歷記錄（8項(xiàng)）七、治療㈠治療原則：恢復(fù)小腿的長度和負(fù)重功能，重點(diǎn)處理脛骨骨折的對位對線。（恢復(fù)脛骨的力線尤其重要）八、簽名1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、全身情況、生命體征2、費(fèi)用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)備血4、患者禁食水6小時(shí)以上5、閉合

消腫甘露醇250mlBID

開放抗生素、破傷風(fēng)6、辦理住院、送手術(shù)通知單開放性骨折預(yù)防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功能鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時(shí)間清創(chuàng)時(shí)間通常認(rèn)為<6小時(shí)，越早越好早期使用抗生素很關(guān)鍵污染嚴(yán)重的傷口需要更及時(shí)的手術(shù)軟組織損傷的處理仔細(xì)的清創(chuàng)延長或者擴(kuò)大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做的骨折固定減少感染風(fēng)險(xiǎn)外固定單邊vs多邊臨時(shí)vs永久髓內(nèi)釘I度、II度開放內(nèi)固定外支架優(yōu)勢手術(shù)時(shí)間短適宜多發(fā)傷患者有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥外支架療效95%愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導(dǎo)致復(fù)位丟失固定針感染閉合性骨折保守治療

髓內(nèi)釘鋼板外固定保守治療適應(yīng)證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折<5°內(nèi)外翻<10°前后成角<1cm短縮石膏或支具固定下可負(fù)重定期隨訪手術(shù)指征不穩(wěn)定骨折不能維持復(fù)位骨筋膜室綜合癥同側(cè)腓骨骨折患者不能忍受石膏固定手術(shù)方法髓內(nèi)釘鋼板外固定髓內(nèi)釘優(yōu)勢更少的畸形愈合和短縮

早期負(fù)重早期膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉如果算上工作時(shí)間，比保守治療更經(jīng)濟(jì)髓內(nèi)釘缺點(diǎn)膝前區(qū)疼痛(達(dá)56.2%)感染風(fēng)險(xiǎn)非交鎖髓內(nèi)釘可能增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大適應(yīng)證近端1/3骨折注意外