基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者管理

漢川市衛(wèi)生局二O一一年三月漢川市基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目（糖尿病患者健康管理）

慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對(duì)我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。序言3終身疾病自我管理的疾病常見(jiàn)病漸進(jìn)性疾病可控制的疾病糖尿病特點(diǎn)4糖尿病的危害一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)二、經(jīng)費(fèi)撥付三、保障體系內(nèi)容四、績(jī)效考核要點(diǎn)一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)(一)衛(wèi)生局疾控科(二)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(四)村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（一）衛(wèi)生局疾控科管理工作工作流程1.衛(wèi)生局疾控科管理工作1、制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專(zhuān)家?guī)欤?、制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)；3、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作4、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作衛(wèi)生局疾控科工作流程示意圖（二）各級(jí)疾控中心慢病所（科）管理工作工作流程各級(jí)疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）1、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；2、組織開(kāi)展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作；3、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)工作；4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送《慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表》，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料；5、接受衛(wèi)生行政部門(mén)交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。指導(dǎo)基層TextinhereTextinhere擬定年度工作計(jì)劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、具體措施和時(shí)間進(jìn)度指導(dǎo)：制定實(shí)施方案培訓(xùn)：專(zhuān)、兼職健教人提供：相關(guān)資料檢查：落實(shí)情況制定督導(dǎo)考核方案培訓(xùn)調(diào)查人員實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查評(píng)估督導(dǎo)考核結(jié)果參見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》擬定年度工作計(jì)劃督導(dǎo)考核資料收集與整理各級(jí)疾控中心慢病所（科）工作流程示意圖（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求隨訪服務(wù)記錄表轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀：隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹≥7.0mmol/L（126mg/dl）或75g葡萄糖后2h≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.無(wú)糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷。服務(wù)對(duì)象糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。服務(wù)內(nèi)容人群篩查

（DM診斷+高危人群管理）患者隨訪2型糖尿病患者管理內(nèi)容患者健康檢查糖尿病管理的目標(biāo)控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥。預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖教育管理的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化治療目標(biāo)個(gè)體化生活方式干預(yù)計(jì)劃和措施飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物治療之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)緊急情況（低血糖）處理目的：早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生教育管理的目的（一）患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)問(wèn)診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：通過(guò)以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。（一）患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）空腹8h后，晨7～9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。糖尿病前期--糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)：

空腹血糖介于5.6—7.0mmol/l之間

2.糖耐量減低(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/lIFGIFG+IGTWHO血糖指標(biāo)圖示2hPPGmmol/l5.63.96.1糖尿病高危人群界定有糖調(diào)節(jié)受損史＊。年齡≥45歲。肥胖（BMI≥28kg/m2）*。有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史。妊娠糖尿病史。高血壓（血壓≥140/90mmHg）。血脂異常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）。心腦血管疾病。有糖尿病家族史注：*為重點(diǎn)人群（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

（1）每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測(cè)量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（2）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。（3）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；二周內(nèi)主動(dòng)隨訪（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容危險(xiǎn)情況：

⑤體溫超過(guò)39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（三）患者隨訪管理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的變化。

①癥狀和體征：詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。（三）患者隨訪管理（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（3）進(jìn)行體格檢查①測(cè)量身高、體重、腹圍、臀圍、心率、脈博，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。腹圍：男性≥85cm，女性≥80cm，提示腹型肥胖。②檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

（4）記錄檢查結(jié)果記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果?；颊唠S訪管理內(nèi)容（5）分類(lèi)干預(yù)：根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。（三）患者隨訪管理①對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（三）患者隨訪管理②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（三）患者的隨訪管理隨訪管理的方式與頻率隨訪方式

①門(mén)診隨訪：門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻率

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。服務(wù)流程（四）患者的年度健康檢查頻率與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈檢查；有條件時(shí)增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。（五）健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。教育是先導(dǎo)、飲食是基礎(chǔ)、運(yùn)動(dòng)是手段、藥物是根本、監(jiān)測(cè)是保證。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血糖、低血糖等危急狀況（五）健康教育非藥物治療是通過(guò)指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣、控制可改變的危險(xiǎn)因素，達(dá)到預(yù)防控制糖尿病的目的。非藥物治療的原則是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行；要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。飲食治療的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚(yú)、豆、奶的攝入運(yùn)動(dòng)治療作用

減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。增加胰島素敏感性，改善血糖控制運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的關(guān)鍵安全性：嚴(yán)格掌握禁忌癥。下列情況不適宜運(yùn)動(dòng)治療：冠心病伴有心功能不全、增殖性視網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿期腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性并發(fā)癥期、血糖控制很差。運(yùn)動(dòng)前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)；注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療形式。根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度。健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率=170–

年齡。運(yùn)動(dòng)治療--進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉最好的運(yùn)動(dòng)是步行

增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張

“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉方式

運(yùn)動(dòng)治療體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者

可先采用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑1、磺脲類(lèi)注意事項(xiàng)：用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用2、格列奈類(lèi)3、α-糖苷酶抑制劑肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）

使用雙胍類(lèi)藥物注意事項(xiàng)：有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用。

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藥物治療糖尿病的控制目標(biāo)老年糖尿病人群控制血糖在良好目標(biāo)即可。村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者線索調(diào)查；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門(mén)健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好糖尿病患者個(gè)案管理；4、4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)糖尿病患者緊急情況（如糖尿病急性并發(fā)癥）的應(yīng)急處理5、參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民