呼吸機(jī)檢測及參數(shù)

河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科趙麗敏機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用2機(jī)械通氣肺通氣肺換氣一種臟器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺臟”功能2主要內(nèi)容

呼吸機(jī)應(yīng)用范圍

各種原因的心肺復(fù)蘇藥物或毒物中毒所致的呼吸抑制。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,如腦水腫、顱內(nèi)高壓、重癥肌無力、破傷風(fēng)等。肺部疾病,如肺水腫、ARDS、肺部外傷等。循環(huán)紊亂,如急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后等。電解質(zhì)紊亂所致的呼吸肌麻痹。5機(jī)械通氣目的和目標(biāo)改善氣體交換糾正低氧血癥緩解急性呼吸酸中毒緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力-容積關(guān)系預(yù)防和糾正肺不張改善肺順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步的肺損傷促進(jìn)肺和氣道的康復(fù)避免并發(fā)癥呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸停止或減弱。嚴(yán)重呼吸困難伴低氧血癥或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、張口、嘆息樣呼吸等）伴鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧PaO2尚不能維持大于60mmHg。慢性Ⅱ型呼衰伴肺性惱病。呼吸道分泌物多且引流不暢所致低氧血癥。胸部手術(shù)后有或可疑有肺不張致嚴(yán)重低氧血癥。體外循環(huán)術(shù)后。嚴(yán)重胸部外傷后胸部完整性破壞、連枷胸、反常呼吸等呼吸生理指標(biāo)正常成年人的主要呼吸生理指標(biāo)見表項(xiàng)目正常范圍潮氣量（VT）7-10ml/kg

呼吸頻率（f）12-20次/分每分通氣量（VE）6-10L/kg最大吸氣負(fù)壓（PImax）﹣100--﹣75cmH2O動脈血氧分壓（Pa02）>80mmHg動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35-45mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>400成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可考慮進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療

自主潮氣量小于正常1/3者自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者肺活量<10—15ml/kg者最大吸氣負(fù)壓絕對值<﹣25cmH2O者

PaO2小于正常值1/3PaCO2>50mmHg,且持續(xù)升高，或出現(xiàn)精神癥狀者氧合指數(shù)<300者呼吸機(jī)使用的禁忌癥低血容量性休克、血容量未補(bǔ)足之前（相對）。嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸，尤其是張力性氣胸。大咯血后，氣道未能通暢。心肌梗塞時(shí)盡量不用。肺組織無功能。支氣管胸膜瘺。對機(jī)械通氣缺乏引用知識或?qū)粑鼨C(jī)性能不了解。呼吸機(jī)的組成氣源（空氣壓縮機(jī)提供壓縮空氣，高壓氧氣）和氣體混合氣。參數(shù)調(diào)節(jié)面板。濕化和霧化器。重要參數(shù)報(bào)警裝置各種回路的管道及連接模式CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVAutoModeAutoFlowPPSVS12容量控制與壓力控制的區(qū)別容量控制通氣容量可控，但壓力不可控應(yīng)用于自主呼吸穩(wěn)定、氣道阻力增加的患者壓力控制通氣壓力可控，但容量不可控人機(jī)協(xié)調(diào)性較好、改善氣體分布機(jī)械通氣模式1．間歇正壓呼吸（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入體內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。2．呼氣平臺：也叫吸氣末正壓呼吸，吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）。3．呼氣末正壓通氣（PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合癥，非心源性肺水腫，肺出血時(shí)起重要作用。4．間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2—1/10。5．呼氣延遲，也叫滯后呼氣：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6．深呼吸或嘆息（sigh）14臨床常用的通氣模式

輔助/控制通氣（A/CMV）

同步間歇指令通氣（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)

雙相氣道正壓通氣（BIPAP）輔助/控制通氣（A/CMV）應(yīng)用中樞或外周驅(qū)動能力很差者為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷同步間歇指令通氣（SIMV）間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）間歇指令通氣之間為自主呼吸同步間歇指令通氣（SIMV）的應(yīng)用應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸降低指令通氣頻率

常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力壓力支持通氣（PSV）自主通氣模式自主呼吸參與整個通氣過程病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速、呼吸頻率人機(jī)協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢復(fù)潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變壓力支持通氣（PSV）的應(yīng)用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者可應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸減低壓力支持水平呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

呼吸頻率---常用12—20次。小兒頻率可適當(dāng)增加。

潮氣量---潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10ml/kg，而呼吸機(jī)的潮氣量可達(dá)10-15ml/kg，還要根據(jù)胸部起伏，聽診兩肺情況，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。

呼吸比---一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。

PEEP（呼氣末正壓）---維持終末氣道的開放---防止閉合容量的過分增加---提高通氣效率，利于水腫消退---尤為適用于肺水腫或ARDS的患者---常用4-10cmH2O，大于15cmH2O對循環(huán)的影響明顯增加，而通氣改善則無明顯提高。

流速：至少需每分鐘通氣量的兩倍，一般4-10L/分。

吸入氧濃度---以保持足夠的氧合為第一原則，盡量選用最低的氧濃度。---高濃度氧的危害：肺不張；氧中毒，導(dǎo)致肺水腫，長期氧中毒可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。當(dāng)吸入氧濃度為50%仍不能維持動脈氧分壓時(shí)，可通過加用PEEP或CPAP的方法解決。---一般機(jī)械氧濃度從21%-100%。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5-0.6，如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。

---復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

濕化器---常用溫度32-35度，濕化器中只能加入蒸餾水，每日呼吸道水分蒸出量為8-10Ml/kg,蒸餾水300—400ml/24h。嘆息---般每50-100次呼吸周期中有1-3次相當(dāng)于1.5-2倍潮氣量。防止肺不張。觸發(fā)敏感度---壓力觸發(fā)，一般應(yīng)設(shè)置為－0.2—－0.5cmH2O.流速觸發(fā)靈敏度為60ml/s或1—3L/min。壓力越高，觸發(fā)機(jī)械通氣的吸氣負(fù)壓越大。視具體情況而定。過低易發(fā)生呼吸淺快，過高對患者的氧耗增加，并易發(fā)生人機(jī)對抗。根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)

PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。

PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。

PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減少潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量，降低壓力限制濕化問題：

---加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30-35度，濕度98%-99%。濕化液只能是蒸餾水。

---霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。

---氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。方法：成人每20-40分鐘滴入生理鹽水2ml,或以4-6滴/分的速度滴入，總量大于200ml/d，兒童每20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。機(jī)械通氣中注意的問題設(shè)定報(bào)警范圍：

---氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。

意外問題：

---呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。

常見合并癥：

---壓力損傷、循環(huán)障礙