靜脈輸液并發(fā)癥防治

靜脈輸液工具選擇與并發(fā)癥防治上海市第一人民醫(yī)院分院——靜脈輸液小組醫(yī)療處置重要步驟靜脈輸液靜脈治療最常用最直接有效的90%-95%住院病人技術(shù)：影響現(xiàn)病人的安全影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量臨床治療手段水泡外滲外滲淤血條索狀靜脈炎腫脹潰爛常見的輸液并發(fā)癥靜脈治療的護(hù)理宗旨與目標(biāo)成功穿刺保護(hù)血管安全輸液靜脈治療的簡單的目標(biāo)宗旨:以人為本，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士，規(guī)范實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高輸液治療安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。INS標(biāo)準(zhǔn)：職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念（2011）提倡現(xiàn)代靜脈治療理念遵守流程完成評估輸液工具連續(xù)性遵守靜脈治療護(hù)理評估流程病人第一次靜脈治療前完成合理選擇和安全使用輸液工具保證靜脈治療的連續(xù)進(jìn)行..合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長風(fēng)險最小,安全對病人損傷最小

在滿足治療需要的情況下，選擇管徑最細(xì)、長度最短的導(dǎo)管。應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的裝置。（2011）INS標(biāo)準(zhǔn)：

治療方案治療時間用藥方式藥物因素治療因素合理選用輸液工具的三大因素治療費(fèi)用血管完整性病人意愿外周/中心靜脈導(dǎo)管短/中/長期導(dǎo)管單腔，多腔患者因素工具因素護(hù)士靜脈輸液治療時需考慮的INS標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)該根據(jù)、留置時間、血管完整性、患者意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有

資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型（外周或中心）（2011）靜脈輸液工具留置針72～96h鋼針2～4h中長度導(dǎo)管1～2w外周靜脈輸液INS標(biāo)準(zhǔn)：

護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1w的治療）、可用的外周血管通路置的位置、診斷、裝置的已知并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗(yàn)來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管鋼針：僅限于短期或單劑量給藥（V）不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過600mOsm/L的液體（VI）（2011）靜脈輸液工具深靜脈導(dǎo)管CVC1月外周中心靜脈導(dǎo)管PICC1年完全植入導(dǎo)管Port5年使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)及間歇的

靜脈輸液給藥——如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、

胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多PH值小于5或者大于9

的液體或藥物，以及滲透壓超600mOsm/L的液體或藥

物（V）(2011)中心靜脈輸液以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)上海市第一人民醫(yī)院分院靜脈輸液小組上腔靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頭靜脈腋下靜脈頸內(nèi)靜脈競瑪留置針飛瑪留置針中心靜脈導(dǎo)管競瑪留置針導(dǎo)管分類——圖片外周中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管分類——圖片靜脈炎空氣栓塞靜脈血栓移位評估預(yù)防處理評價2006年靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥滲出與外滲感染堵塞【定義】靜脈炎是指靜脈的炎癥。靜脈炎靜脈炎的危險因素：靜脈炎

臨床表現(xiàn)紅腫熱痛膿性分泌物圖片臨床分級見表滴速減慢發(fā)熱1.穿刺部位2.靜脈走向3.補(bǔ)液4.全身癥狀紅色條紋條索狀評估靜脈炎靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級級別

臨床表現(xiàn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出原因：藥物及溶液的刺激導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關(guān)因素:1.pH值：2.滲透壓：3.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺 4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管化學(xué)性血栓性機(jī)械性細(xì)菌性手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染相關(guān)因素：1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度

或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、

未充分溶解的微粒物質(zhì)

靜脈炎——分類靜脈血管的解剖內(nèi)膜

由平坦、光滑單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成分泌肝素和前列腺素抗凝作用內(nèi)膜下層是粗糙表面中膜由肌肉及彈性組織構(gòu)成控制血管舒張和收縮維持靜脈張力外膜連接周圍組織并且對血管起支撐和保護(hù)作用內(nèi)膜內(nèi)膜損傷易促使靜脈血栓形成或發(fā)生靜脈手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分豐富的血液回流靜脈血流比較以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)血液PH值：7.35-7.45損傷靜脈內(nèi)膜配伍禁忌pH<7.0為酸性pH<4.1為強(qiáng)酸性pH>9.0為強(qiáng)堿性當(dāng)PH<5或>9易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎主要因素：pH值的不同化學(xué)性靜脈炎藥名大倫丁嗎啡氯化鉀萬古霉素環(huán)丙沙星長春新堿表阿霉素鹽酸多巴酚丁胺PH123.6~6.052.5~4.53.3~6.43.3~5.033.5藥物性質(zhì)101234567891011121314酸堿生理pH血液pH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁5-氟尿嘧啶鉀鹽

順鉑

阿霉素化學(xué)性靜脈炎藥物性質(zhì)——PH<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液340mOsm/L如10%葡萄糖高滲溶液等滲溶液低滲溶液滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動化學(xué)性靜脈炎藥物性質(zhì)2滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic化學(xué)性靜脈炎藥物性質(zhì)——滲透壓當(dāng)滲透壓>600mmol/L，24h即可引起靜脈炎藥物

滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526右旋糖酐2000造影劑>1000原因：藥物及溶液的刺激導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關(guān)因素:1.pH值：2.滲透壓：3.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺 4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管化學(xué)性血栓性機(jī)械性細(xì)菌性手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染相關(guān)因素：1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度

或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、

未充分溶解的微粒物質(zhì)

靜脈炎——分類1置管技術(shù)2血液污染3輸注液體污染手衛(wèi)生接頭污染患者皮膚污染細(xì)菌性靜脈炎

預(yù)防上肢靜脈保護(hù)血管控制微粒無菌技術(shù)常規(guī)評估操作原則/手衛(wèi)生原則常規(guī)靜脈輸注/置管血管有計劃地更換輸液部位切忌在同一條血管的相同部位反復(fù)穿刺輸注途徑嚴(yán)格控制各種微粒通過靜脈輸液進(jìn)入血液循環(huán)根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩綄Υ┐滩课缓椭w應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評估，詢問患者有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適消毒避開穿刺點(diǎn)75%乙醇/安爾碘應(yīng)避開穿刺點(diǎn)以免引起化學(xué)性靜脈炎靜脈炎輸血器與輸液器處理外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)立即拔除血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓如有膿性分泌物，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對穿刺部位進(jìn)行消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑局部應(yīng)用抗生素藥膏或使用濕熱敷等抬高發(fā)生靜脈炎的肢體；避免劇烈活動靜脈炎治療效果金霉素治療1次金霉素治療2次12345靜脈炎置管前是否對患者全身情況進(jìn)行了評估穿刺部位和血管選擇、操作程序是否符合要求，導(dǎo)管固定是否牢固操作中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則患者教育的有效程度導(dǎo)管使用和維護(hù)是否符合要求配置輸注液體符合要求6評價輸液滲出：是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。.輸液外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液或液體進(jìn)入了周圍組織。液體滲出和外滲1.肘窩手腕關(guān)節(jié)處感覺遲鈍2.指間小靜脈壁薄，耐受差3.下肢靜脈易栓塞

1.操作因素2.注射的部位選擇3.輸液工具的選擇化療藥物：1.影響DNA和蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致

血管上皮細(xì)胞壞死2.管壁變薄彈性下降，脆性增加3.反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜損傷

1.老年人，糖尿病患者

血管硬化彈性差

管腔變窄

血流遲緩靜脈回流不暢局部藥物濃度升高靜脈內(nèi)壓力增高2.病理原因

血管栓塞，腋下淋巴結(jié)掃術(shù)后，腫瘤壓迫，上腔靜脈壓迫癥上游血管阻力增加液體滲出和外滲的原因【臨床表現(xiàn)】一般表現(xiàn)：局部腫脹、中度或重度疼痛回抽輸液管路無回血根據(jù)滲出的嚴(yán)重程度分為五級重者皮膚呈暗紫色局部變硬引起組織壞死脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛液體滲出和外滲藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級級別

臨床表現(xiàn)0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼.伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5～15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等程度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出評估風(fēng)險因素藥液性質(zhì)：Ph、粘滯

度和輸液速度提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功檢查導(dǎo)管末端、位置，觀察有無水腫燙熱，皮膚有無緊繃、硬化藥液滲出的預(yù)防迅速終止輸液發(fā)皰劑/刺激性藥物外滲評估評判臨床表現(xiàn)/分級治療/護(hù)理干預(yù)拔除前抽出藥液少量非刺激性藥液滲出采用濕熱敷，不必用藥局部用藥/濕熱敷癥狀嚴(yán)重者發(fā)皰劑及刺激性藥物