picc并發(fā)癥的預防和護理

PICC并發(fā)癥的預防和護理主要內容PICC概況2.PICC常見并發(fā)癥及原因、癥狀、預防和護理PICC概況全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherauyinsertedcentralcatheter，PICC）定義：是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療何為PICC？PICC適應癥1

需要長期靜脈輸液的患者。2輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。3

輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者。4壓力輸液。5外周靜脈條件差。6早產(chǎn)兒。PICC常見并發(fā)癥1、穿刺時的并發(fā)癥2、穿刺后的并發(fā)癥

（1）送導管困難（1）穿刺點滲血、血腫（2）滲血、水腫（2）感染

（3）心律失常、刺激神經(jīng)（3）機械性靜脈炎（4）導管異位（4）血栓性靜脈炎

（5）空氣栓塞（5）化學性靜脈炎

（6）拔導絲困難（6）細菌性靜脈炎

（7）誤傷動脈（7）導管移位和脫出（8）導管堵塞

（9）靜脈血栓形成

（10）拔導管困難

PICC并發(fā)癥穿刺時的并發(fā)癥

1、送導管困難送導管困難原因：多由于選擇的血管細小、血管的靜脈瓣多或血管痙攣等引起。預防和護理：（1）必須正確選擇血管上肢肘部靜脈表淺易顯露，相對于周圍淺表小靜脈血管腔大，血流豐富，休克或失水狀態(tài)下不易塌陷，易于穿刺，故為首選。（2）貴要靜脈管徑最粗，靜脈瓣較少，在置管體位下是導管頂端到位最直、最短的途經(jīng)；正中靜脈管腔粗，血管行走直觀，但靜脈瓣較多；頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度較大，有小分枝與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難。左右側上肢均可，但由于右側較左側行程短，故多選右側。送導管困難（3）在送管過程中，病人取平臥位，頭偏向置管側肢體，下頜骨靠近鎖骨，置管側上肢外展與肩水平，用鑷子以每次大約0.3~0.6cm的速度推進；如遇到送管困難可邊推注生理鹽水邊送管。當送管過程中遇有阻力時，可囑病人放松肢體。送導管困難

2、穿刺部位滲血、血腫穿刺時的并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫原因：（1）置入針型號過大，留置導管過細；

（2）穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；（3）選擇血管不當；（4）有出血傾向；（5）穿刺部位活動過度；預防和護理：關鍵是掌握正確的穿刺技巧。當穿刺針見有回血后保持針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管，左手輕壓入點外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動，同時松開止血帶，右手從插管鞘內退出穿刺針，插入PICC導管約10cm后緩慢退出插管鞘并用無菌方紗塊輕壓穿刺點以減少出血。術后局部壓迫止血15~30min，24h內適當限制臂部活動。如有凝血機制障礙者，局部加壓止血時間延長。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見有回血后，退出金屬套管針之前，另一個壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血穿刺部位滲血、血腫

4、心率失常、刺激神經(jīng)穿刺時的并發(fā)癥心律失常、刺激神經(jīng)原因：由于導管插入過深可刺激上腔靜脈叢引起心律失常和刺激神經(jīng)，或者定位不當導致導管進入頸外靜脈。預防和護理：（1）首先要準確測量靜脈的長度，國內PICC導管置入長度的傳統(tǒng)測量方法多按廠家說明執(zhí)行：即術側上肢外展90°，從穿刺點沿靜脈走行至右側胸鎖關節(jié)再向下反折到第二、三肋間即為插管長度。（2）不同穿刺靜脈的行程也不一致，如貴要靜脈的行程可能比頭靜脈為短，測量中也應注意。老年病人、有心臟疾患的病人，在實際置管過程中寧短勿長。（3）每位病人置管后必須作胸透拍片，以確定中心靜脈導管的位置，若過長，可退出導管少許。為預防導管誤入頸外靜脈，當導管送入至腋窩時囑病人將頭側向正在穿刺的肢體，使下巴盡貼近肩部，同時盡量避免選擇頭靜脈。心律失常、刺激神經(jīng)4、導管異位穿刺時的并發(fā)癥原因：（1）病人體位不當（2）選擇頭靜脈穿刺（3）異常靜脈解剖位置（4）既往手術或外傷史（5）測量誤差

導管異位預防和護理：（1）插管前充分評估,擺好病人的體位再穿刺（2）盡量避免在頭靜脈穿刺（3）改變體位（4）導管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖管導管異位穿刺時的并發(fā)癥5、空氣栓塞原因：

未及時上肝素帽，空氣進入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。

表現(xiàn)：

胸痛、氣急、低血壓、脈速、意識改變，甚至死亡。空氣栓塞預防和護理：

置入導管、拔除導管過程中,讓病人實施瓦耳薩耳瓦手法(即吸氣后緊閉聲門、強行呼氣),以此來增加胸內壓,避免空氣栓塞的發(fā)生.發(fā)生空氣栓塞時,應將導管向后折疊并夾住近端;出現(xiàn)管道分離時應及時連接管道,以阻止更多的空氣進入血管。病人取左側臥位,情況允許時將病人置于頭低足高位。給病人吸純氧,根據(jù)進入空氣量的多少來決定是否行右心室穿刺抽氣。空氣栓塞6、拔導絲困難穿刺時的并發(fā)癥原因：強行送管，導管扭曲所致預防和護理：

不得強行送管；如遇阻力，調整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后清理拔出導絲。

拔導絲困難7、誤傷動脈穿刺時的并發(fā)癥誤傷動脈原因：（1）辨認動脈失誤；（2）穿刺過深，誤入動脈；（3）不正確的穿刺技術預防：（1）正確識別動脈（2）避免穿刺過深（3）掌握正確的穿刺技術護理：立即拔除導管，加壓止血誤傷動脈穿刺后的并發(fā)癥1、穿刺點滲血、血腫癥狀

穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度穿刺點出血。血腫預防：①置管前認真評估。置管前必須仔細評估患者的各項指標，尤其是凝血功能。嚴格掌握置管適應證，加強心理護理，耐心解答患者及家屬提出的疑問。②選擇適宜的血管和部位。避開直接在血管上方及肘關節(jié)處穿刺，防止了穿刺點較長時間滲血，避免了穿刺點過低而血管相對較細引起的血管、神經(jīng)損傷及淋巴回流障礙。穿刺點出血。血腫護理：①改進加壓包扎方法，置管成功后首先用無菌方紗輕壓穿刺點15～30min，然后在無菌敷貼外使用彈力繃帶加壓止血4h，告知患者24h內適當限制肘關節(jié)劇烈活動，既達到了止血目的，又可減輕上肢的腫脹。②有明顯出血傾向者，用彈力繃帶加壓包扎12～24h并沙袋壓迫8h，止血效果明顯。也可在置管成功后將1塊明膠海綿對折后以穿刺點為中心進行覆蓋，再覆以透明敷貼按壓穿刺點，從而達到有效止血的目的。穿刺點出血。血腫2、感染：

(1)、局部感染

(2)、導管相關性血行感(CRBSI)。穿刺后的并發(fā)癥局部感染癥狀：局部紅、腫、痛、局部膿性分泌物（針眼2cm內）原因：皮膚插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌導管相關性血行感感染(CRBSI）CRBSI

定義的標準是血管內留置導管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)，并從導管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他明顯感染來源。癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、胃部不適、疲乏、白細胞增多、血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)陽性。原因：可能與操作者在各種治療過程中無菌操作不嚴格或操作不夠熟練污染導管裝置，或者患者皮膚菌群遷移、敷料浸濕后換藥不及時、污染液的直接輸入等導致感染有關；患者免疫功能與置管的感染呈負相關，即免疫功能越低，感染率越高。局部感染、CRBSI預防及護理

①加強無菌觀念，提高無菌操作水平，使用最大化無菌防護措施進行置管操作和導管維護；②選擇材質柔韌的硅膠管，減少導管對穿刺處周圍皮膚的摩擦刺激；③盡量選擇在肘窩上進行穿刺，以減少患者特別是躁動患者劇烈肢體活動導致導管頻繁進出穿刺點而對周圍皮膚的摩擦和細菌進入血管；④選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法；⑤保持穿刺局部清潔干燥，定期無菌更換敷料。在敷料的選擇上可選用火棉膠敷料，因其可釋放銀離子，從而抑制細菌生長，減少感染的發(fā)生。靜脈炎定義：靜脈炎：由于物理、化學、感染因素對血管壁的刺激導致血管壁的炎癥反應。主要有機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。靜脈炎機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎分類原因機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎選擇的血管靠近關節(jié)部位，同一部位反復穿刺輸注藥物PH值過高或過低，高滲性液體、刺激性藥物局部消毒不嚴玻璃屑，橡皮塞；導管型號與血管粗細不匹配；沖封管方法不正確臨床表現(xiàn)炎癥中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，紅細胞沉積炎癥初期血流速度加快局部發(fā)紅炎癥中期血管內皮損害，通透性增加，輸入液體外滲炎性物質刺激神經(jīng)末梢局部組織缺乏血供，代謝毒物沉積紅熱腫痛壞死靜脈炎的分級及分型分級：0無癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出分型：紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感痛壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化預防1,嚴格掌握置管的適應癥與禁忌癥2,選擇合適的血管與導管應選擇生物相容性好、與患者的血管粗細相適宜的導管類型。（采用肝素鹽水完全浸泡過的導管，具有抗凝與潤滑的作用，可減少置管時對內膜的損傷。地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用優(yōu)于生理鹽水）3,嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程預防4,掌握熟練的穿刺技巧。護士必須經(jīng)過專業(yè)培訓并取得相應的資格后方可進行置管操作。穿刺時動作要輕柔、準確，送管時不要過快，如遇阻力可適當調整手臂的方向及高度，或稍拉回導管，微調穿刺針。靜脈痙攣時應暫停送管，待3～5min后再緩慢送管。超聲引導下留置PICC，可了解血管的深度、管壁結構、管腔情況，動態(tài)了解導管頭位置，提高置管的成功率，大大減少機械性靜脈炎的發(fā)生。5,觀察有無過敏6,嚴格按導管的護理原則護理7,做好護理宣教置管后的預防措施①術后48-72ｈ內應抬高肢體放松肢體②置管后在穿刺側上方用濕毛巾冷熱交替敷，當天３－４次，每次３０ｍｉｎ③半導體激光照射和微波治療儀局部熱療④采用喜遼妥外涂及按摩靜脈走形處皮膚，防治淺表血栓性靜脈炎⑤輸液的同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，可預防和減少靜脈炎的發(fā)生護理1、抬高患肢并制動，局部濕熱敷，遠紅外線照射，外用消炎止痛膏（加少許地塞米松注射液進行混合）局部包扎，一般2-3天癥狀消失2、５０％硫酸鎂濕熱敷，加頻譜儀烤燈，每天兩次，每次２０－４０ｍｉｎ能促進局部血液循環(huán)，增加細胞功能，有消炎、鎮(zhèn)痛、解禁減輕色素沉著的療效用喜遼妥軟膏涂抹抑制組織中的蛋白質分解及透明質酸的活性，具有抗炎抗?jié)B出，促進局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生的功能護理護理如意金黃散濕敷，具有消腫止痛，活血散瘀的功效護理發(fā)生血栓性靜脈炎時勿急于拔管，避免產(chǎn)生活動性栓子，遵醫(yī)囑使用抗凝劑及溶栓劑治療護理康樂寶的透明貼、水膠體敷貼對淺表性靜脈炎的療效好7、導管移位和脫出穿刺后的并發(fā)癥癥狀：滴速減慢、輸液泵報警、無法抽到回血、外量導管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常原因：

①固