第二章 第一節(jié)病毒性肝炎

第二章

病毒性傳染病

《傳染病護理學》Company

Logo第一節(jié)病毒性肝炎《傳染病護理學》Company

Logo《傳染病護理學》目標導入

人體有兩大化工廠，一是肝臟，一是腎臟，一旦這兩個器官出現(xiàn)問題，人體的解毒功能就會衰減或喪失，體內的有毒有害物質就不能清除，造成生活質量銳減，不能正常工作和學習。怎樣保護肝臟呢？今天我們就從防治病毒性肝炎說起。Company

Logo學習重點《傳染病護理學》4、病毒性肝炎的護理措施。1、病毒性肝炎的流行病學2、病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)3、病毒性肝炎的預防Company

Logo學習難點發(fā)病機制與病理改變Company

Logo《傳染病護理學》1．掌握：傳播途徑、主要護理問題和護理措施、重癥肝炎的護理、出院指導內容。

2．熟悉：病原學（生物學特性、抗原抗體系統(tǒng)）特點、臨床分型及各型臨床表現(xiàn)。

3．了解：發(fā)病機制、病理、診斷與治療要點。具體教學內容和要求Company

Logo《傳染病護理學》病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。各型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型多表現(xiàn)為急性感染；乙型、丙型、丁型大多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌。概述Company

Logo【病原學】《傳染病護理學》一、疾病概要按病原學分類甲型肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒戊型肝炎病毒HCVHBVHAVHEVHDVCompany

Logo《傳染病護理學》1、甲型肝炎病毒（HAV）形態(tài)屬微小RNA病毒科，直徑27～32nm，無包膜，球形。

Company

Logo《傳染病護理學》抵抗力較強，耐酸堿，能耐受60℃30min，室溫生存l周，干糞中25℃能存活30d，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。

80℃5min或100℃1min才能完全滅活。紫外線1min，余氯15min，甲醛5min可將其滅活?；蚪M為單股線狀RNA，7個基因型，我國已分離為I型。感染后早期產生抗HAVIgM型抗體，一般持續(xù)8～12周，抗HAVIgG型抗體可長期存在。生物學特性Company

Logo《傳染病護理學》2、乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。全球60億人口中，約20億人曾感染HBV，其中3.5~4億人為慢性HBV感染，約占全球人口6%。在該3.5~4億慢性HBV感染者中，約15%~25%最終將死于與HBV感染相關的肝病。Company

Logo《傳染病護理學》形態(tài)結構Company

Logo《傳染病護理學》

HBV屬嗜肝DNA病毒科。HBV的抵抗力很強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。在37℃可存活7d，56℃6h，在血清中30℃～32℃可保存6個月。煮沸10min、65℃10h或高壓蒸氣消毒可被滅活，對0.5％過氧乙酸敏感。乙型肝炎病毒的生物學特性Company

Logo《傳染病護理學》大球形顆粒（A)（Dane顆粒）小球形顆粒（C）絲狀或核狀顆粒(管形顆粒)

三種形式Company

Logo《傳染病護理學》Company

Logo《傳染病護理學》Company

Logo《傳染病護理學》Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)Company

Logo《傳染病護理學》

①HBsAg與HBsAb（抗HBs）：HBsAg本身只有抗原性，無傳染性?？笻Bs是一種保護性抗體.②HBcAg與HBcAb（抗HBc）：血液中游離的HBcAg極少，主要存在于肝細胞中，故不作為臨床常規(guī)檢驗項目（2）HBV的抗原抗體系統(tǒng)Company

Logo《傳染病護理學》血清中的抗HBc出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后3～5周，當抗HBs尚未出現(xiàn)，HBsAg已消失，只檢出抗HBc和抗HBe，此階段稱為窗口期(windowphase)。窗口期(windowphase)Company

Logo《傳染病護理學》

③（HBeAg）與HBeAb（抗HBe）e抗原出現(xiàn)時間略晚表面抗原，e抗原的出現(xiàn)提示病毒復制活躍，傳染性較強。如果e抗原持續(xù)存在預示趨向慢性。e抗原消失而e抗體產生稱為轉換期。e抗體轉陽后，病毒復制多處于靜止狀態(tài)，有傳染性。臨床上常以兩對半的形式來鑒別乙肝病毒復制程度Company

Logo《傳染病護理學》大三陽與小三陽大三陽HBsAg（+）HBsAb（-）HBeAg（+）HBeAb（-）HBcAb（+）小三陽HBsAg（+）HBsAb（-）

HBeAg（-）HBeAb（+）

HBcAb（+）急慢性復制活躍傳染性強慢性或慢性攜帶者復制減弱傳染性降低Company

Logo《傳染病護理學》最理想的兩對半結果HBsAg（-）HBsAb（+）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（-）Company

LogoHBV基因組又稱HBVDNA，由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，長的為負鏈，短的為正鏈。HBV基因組中4個開放讀碼框架（S區(qū)，C區(qū)，P區(qū)和X區(qū)）均位于負鏈（長鏈）。

《傳染病護理學》（3）HBV基因組：Company

Logo《傳染病護理學》Company

LogoS區(qū)突變可出現(xiàn)HBsAg與抗HBs同時陽性或HBsAg陰性乙型肝炎或HBeAg陰性/抗HBe陽性乙型肝炎或抗HBs陰性慢性乙型肝炎等。前C區(qū)變異后可導致蛋白表達終止，不能產生HBeAg，檢查時HBeAg陰性，此時并不能說明HBV復制減少或消失，有可能發(fā)生重型肝炎。《傳染病護理學》HBV基因組易突變Company

LogoHBV基因組變異除了影響血清學指標的檢測外，可能與疫苗接種失敗、肝炎慢性化、重型肝炎和肝細胞癌(HCC)的發(fā)生等有關?！秱魅静∽o理學》Company

Logo（4）HBV的分子生物學標記《傳染病護理學》

HBVDNA和HBVDNAP，陽性均是病毒復制和有傳染性的直接標志?？糃ompany

Logo《傳染病護理學》3．丙型肝炎病毒（HCV）Company

Logo《傳染病護理學》（1）形態(tài)及生物學特性：HCV為黃病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV是一種直徑30～60nm的球形顆粒。10％氯仿、煮沸、紫外線等可使HCV滅活。血清經60℃l0h或l／1000福爾馬林37℃6h處理后，可使HCV傳染性喪失。Company

Logo《傳染病護理學》（2）HCV的抗原抗體系統(tǒng)①HCVAg檢測對于HCV感染的早期診斷及藥物療效的評估有一定的意義，但血清中HCVAg檢出率不高；②抗HCV不是保護性抗體，陽性是HCV感染的標志。抗HCV又分為IgM型和IgG型?？笻CVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉為慢性。Company

Logo《傳染病護理學》（３）HCV的分子生物學標記

HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接標志?？糃ompany

Logo《傳染病護理學》HDV是一種缺陷病毒，HDV基因組為單股環(huán)狀閉合負鏈RNA，必須有HBV的輔助才能復制。HDV僅有一個血清型，抗HD不是保護性抗體，分為抗HDIgM和抗HDIgG兩種形式。血清或肝組織中HDVAg和HDVRNA陽性是診斷HDV感染最直接的依據(jù)。4．丁型肝炎病毒（HDV）

考Company

Logo《傳染病護理學》HEV為二十面對稱體圓球形顆粒，無包膜，直徑27～34nm。HEV在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。戊型肝炎病人發(fā)病早期，糞便和血液中存在HEV，此時可測到HEVRNA，但持續(xù)時間不長?？笻EVIgM陽性是近期HEV感染的標志。抗HEVIgG持續(xù)時間在不同病例差異較大，多數(shù)于發(fā)病后6～

12月陰轉，抗HEVIgG陽性仍作為近期感染的標記。5．戊型肝炎病毒（HEV）考Company

Logo《傳染病護理學》

庚型肝炎病毒（hepatitisGvirus,HGV）為單股正RNA病毒，與HCV同屬黃病毒科。在我國血液透析、骨髓移植、丙型肝炎患者有一定的HGV感染率，但HGV是否引起病毒性肝炎，目前無定論。輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirus,TTV）為單鏈DNA病毒。1997年Nishizawa等報道從輸血后肝炎患者血清中分離出的一種新病毒，命名為TTV，但大多TTV感染者無肝損害表現(xiàn)，TTV是否引起肝炎目前也無定論。6、其他病毒Company

Logo流行病學

《傳染病護理學》（1）甲型、戊型肝炎傳染源為急性期患者和隱性感染者。1、傳染源（2）乙型、丙型、丁型肝炎傳染源主要是急、慢性患者和病原攜帶者。丙型肝炎慢性患者尤其是病毒攜帶者有更重要的傳染源意義。Company

Logo2．傳播途徑《傳染病護理學》（1）甲、戊型肝炎：主要由糞—口途徑傳播，水源或食物污染可致暴發(fā)流行，日常生活接觸多為散在發(fā)病，輸血后甲、戊型肝炎極罕見。Company

Logo《傳染病護理學》（2）乙、丙、丁型肝炎乙型肝炎傳播途徑主要有①血液、體液傳播③其他傳播②母嬰傳播消化道呼吸道昆蟲等丙、丁型肝炎傳播途徑類似乙型肝炎Company

Logo3．易感人群

《傳染病護理學》甲型肝炎（隱性）幼兒幼兒青少年戊型肝炎孕婦HBsAg陰性者乙型肝炎高危人群是HBsAg陽性母親新生兒Company

Logo4．流行特征

《傳染病護理學》

甲型肝炎與戊型肝炎以散發(fā)性發(fā)病為主，水源和食物污染可致暴發(fā)流行。我國甲型肝炎以秋、冬季為發(fā)病高峰；戊型肝炎多發(fā)生于雨季。Company

Logo《傳染病護理學》乙型肝炎高度、中度、低度流行區(qū)HBsAg攜帶率分別8％～20％、2％～

7％和0.2％～

0.5％，我國于2008年調查結果，HBsAg陽性率為9.75％，HBV總感染率50%。乙型肝炎發(fā)病無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，有家族聚集現(xiàn)象，與母嬰傳播及日常生活接觸傳播有關，男性高于女性，嬰幼兒感染多見。Company

Logo【發(fā)病機制】

《傳染病護理學》

1．甲型肝炎HAV引起肝細胞損傷的機制尚未完全明了，目前認為在感染早期，由于HAV大量增殖，使肝細胞輕微破壞。隨后細胞免疫起了重要作用，在感染后期體液免疫亦參與其中，抗HAV產生后可能通過免疫復合物機制使肝細胞破壞。Company

Logo《傳染病護理學》

2．乙型肝炎乙型肝炎的發(fā)病機制非常復雜，肝細胞病變主要取決于機體的免疫狀況。HBV導致的肝細胞病變主要由細胞免疫反應所致。當機體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者；當機體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經過；當機體處于超敏反應，可導致重型肝炎。乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復合物引起。

Company

Logo《傳染病護理學》乙型肝炎慢性化的發(fā)生機制還未充分明了，可能與免疫耐受、免疫抑制、遺傳等因素有關。免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應產生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況，可導致慢性肝炎；慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生機制可能與年齡、遺傳等因素有關。Company

Logo《傳染病護理學》

3．丙型肝炎目前研究認為HCV致肝細胞損傷與HCV直接殺傷作用、宿主免疫因素、自身免疫、細胞凋亡等因素參與有關，其中免疫應答起更重要作用。HCV感染后慢性化的可能原因主要有：

①HCV的高度變異性。②HCV對肝外細胞的泛嗜性。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機體對其免疫應答水平低下，甚至產生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。Company

Logo《傳染病護理學》【病理】1、病理解剖

各型肝炎的基本病理改變表現(xiàn)為彌漫性的肝細胞變性、壞死，伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生。肝細胞變性通常表現(xiàn)為氣球樣變和嗜酸性變。Company

Logo《傳染病護理學》

（1）黃疸2、病理生理以肝細胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細胞壞死，導致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成，炎癥細胞壓迫肝內小膽管等均可導致淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。因此大多數(shù)病例都有不同程度的肝內梗阻性黃疸。Company

Logo《傳染病護理學》（2）肝性腦?。╤epaticencephalopathy）目前認為導致肝性腦病的原因有：①血氨及其他毒性物質的潴積，是肝性腦病產生的主要原因。大量肝細胞壞死時，肝臟解毒功能降低；肝硬化時門—腔靜脈短路，均可引起血氨及其他有毒物質的潴積，使中樞神經系統(tǒng)中毒，從而導致肝性腦??；Company

Logo《傳染病護理學》②支鏈氨基酸／芳香氨基酸比例失調，正常時支／芳比值為3.0～3.5，肝性腦病時支／芳比值為0.6～1.2；③假性神經遞質如某些胺類物質(如羥苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除，通過血—腦屏障，取代正常的神經遞質，從而導致腦病。Company

Logo《傳染病護理學》與凝血因子合成減少、肝硬化脾功能亢進使血小板減少、重型肝炎時DIC導致凝血因子和血小板消耗等因素都可引起出血。（3）出血：Company

Logo《傳染病護理學》重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質分泌過多的醛固酮，導致鈉潴留。利鈉激素的減少也導致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產生的主要原因。而門脈高壓、低蛋白血癥和肝淋巴液生成增多則是后期腹水的主要原因。（4）腹水Company

Logo《傳染病護理學》（5）急性腎功能不全：急性腎功能不全又稱肝腎綜合征(hepato-renalsyndrome)或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時，由于內毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全。Company

Logo《傳染病護理學》（6）肝肺綜合征：慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)肺水腫、間質性肺炎等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。Company

Logo【臨床表現(xiàn)】《傳染病護理學》按臨床表現(xiàn)將病毒性肝炎分為急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化Company

Logo1、急性肝炎《傳染病護理學》急性肝炎分為（1）急性黃疸型（2）急性無黃疸型黃疸前期臨床經過黃疸期恢復期Company

Logo《傳染病護理學》急性黃疸型①黃疸前期：主要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變主要為丙氨酸轉氨酶(ALT，曾稱為谷丙轉氨酶GPT)升高，本期持續(xù)l～21d，平均5～

7d。Company

Logo《傳染病護理學》自覺癥狀好轉，但尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內黃疸達高峰。部分患者可出現(xiàn)梗阻性黃疸表現(xiàn)。如一過性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等。肝大，質軟，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續(xù)2～

6周。②黃疸期：Company

Logo《傳染病護理學》癥狀體征逐漸消失，肝功能逐漸恢復正常。本期持續(xù)2周至4個月，平均1個月。由甲、戊型肝炎病毒引起的急性黃疸型肝炎起病較急，可有畏寒、發(fā)熱。乙、丙、丁型肝炎起病相對較緩，僅少數(shù)有發(fā)熱。少數(shù)患者以頭痛、發(fā)熱、四肢酸痛等癥狀為主，類似感冒。急性乙型肝炎患者20％～30％有皮疹、關節(jié)痛等血清病樣表現(xiàn)。③恢復期：Company

Logo《傳染病護理學》（2）急性無黃疸型肝炎無黃疸型發(fā)病率遠高于黃疸型。無黃疸型起病較緩慢，癥狀較輕，除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)一般較輕，多無明顯癥狀或癥狀很輕，無黃疸型占2／3以上。Company

Logo《傳染病護理學》2．慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。凡急性肝炎病程超過半年，為慢性肝炎。根據(jù)病情輕重可分為三度：輕度中度重度Company

Logo《傳染病護理學》

病情較輕，可反復出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。(1)輕度Company

Logo《傳染病護理學》

癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。（2）中度Company

Logo《傳染病護理學》

有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和／或天門冬氨酸轉氨酶(AST，曾稱為谷草轉氨酶GOT)反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A／G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。凡白蛋白（A）≤32g/L，膽紅素（Bil）＞正常上限5倍，凝血酶原活動度（PTA）60％~

40％，膽堿酯酶（CHE）＜2500U/L，上述四項中有一項者，可診斷為重度慢性肝炎。（3）重度Company

Logo《傳染病護理學》

約占全部肝炎中的0.2％～0.5％，是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少見。3、重型肝炎Company

Logo《傳染病護理學》（1）重型肝炎的主要臨床表現(xiàn)①極度乏力，嚴重消化道癥狀；②黃疸迅速加深，膽酶分離，血清膽紅素高于171μmol／L；③肝濁音界進行性縮??；④出血傾向，PTA低于40％；Company

Logo《傳染病護理學》⑤腹水、中毒性鼓腸、肝臭、血氨升高；⑥精神神經系統(tǒng)癥狀，肝性腦病II度以上，出現(xiàn)嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射；⑦功能性腎衰竭：出現(xiàn)少尿甚至無尿，血尿素氮升高等；Company

Logo《傳染病護理學》（2）重型肝炎分型又稱暴發(fā)型肝炎(fulminanthepatitis)，以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內內出現(xiàn)上述重型肝炎主要臨床表現(xiàn)。本型病死率高。①急性重型肝炎Company

Logo《傳染病護理學》

又稱亞急性肝壞死，指急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上述重型肝炎主要臨床表現(xiàn)。亞急性重型肝炎晚期可有難治性并發(fā)癥，如腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質紊亂及酸堿平衡失調(低鈉、低鉀、低鎂、堿中毒等)。白細胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預后極差。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉化為慢性肝炎或肝硬化。②亞急性重型肝炎Company

Logo《傳染病護理學》

臨床表現(xiàn)同亞急性重癥肝炎，常有慢性肝炎、慢性HBV攜帶史、肝硬化病史或無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學改變(如脾臟增厚等)、生化檢測改變者(如A／G比值下降或倒置)等發(fā)病基礎。③慢性重型肝炎Company

LogoCompany

Logo《傳染病護理學》4、淤膽型肝炎又稱為毛細膽管炎型肝炎，分急性和慢性兩型。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上，甚至更長。有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA＞60％，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT或GGT)，堿性磷酸酶(ALP或AKP)等升高，ALT初期升高，中后期可正常。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生上述表現(xiàn)者，為慢性淤膽型肝炎，其發(fā)生率較急性者多，預后較差。Company

LogoCompany

Logo《傳染病護理學》5、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型?；顒有愿斡不新愿窝谆顒拥谋憩F(xiàn)，ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，黃疸，白蛋白下降，伴有腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小質地變硬，脾進行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門脈高壓征表現(xiàn)；靜止性肝硬化無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。Company

Logo《傳染病護理學》[輔助檢查]膽紅素1肝功能檢查其他血清酶測定血清蛋白Company

Logo《傳染病護理學》（1）血清酶測定①ALT：是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。急性肝炎時ALT明顯升高，慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復異常，重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提示肝細胞大量壞死。

Company

Logo《傳染病護理學》②AST：在肝病時血清AST升高，意義稍次于ALT。③肝炎和肝癌患者γ谷氨酰轉肽酶(γ-GT)可顯著升高，梗阻型黃疸時更明顯。Company

Logo《傳染病護理學》⑥乳酸脫氫酶(LDH)，肝病時可顯著升高。④當肝內或肝外膽汁排泄受阻時，血清堿性磷酸酶(ALP或AKP)升高。⑤膽堿酯酶（CHE），其值愈低，提示肝細胞損傷愈重。Company

Logo《傳染病護理學》（2）血清蛋白測定

在急性肝炎時，血清蛋白質可正常。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，白／球(A／G)比例下降甚至倒置，γ球蛋白升高。Company

Logo《傳染病護理學》（3）膽紅素測定一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關。急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171μmol／L。Company

Logo《傳染病護理學》（4）其他

凝血酶原活動度(PTA)高低與肝損程度成反比。重型肝炎，肝性腦病患者血氨升高。Company

Logo《傳染病護理學》2、肝炎病毒標記物檢測（1）甲型肝炎：抗HAVIgM是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志，病后數(shù)天即可陽性，陽性提示HAV現(xiàn)癥感染。抗HAVIgG出現(xiàn)稍晚，具有免疫力的標志，持續(xù)多年或終身。臨床上多采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測。Company

Logo《傳染病護理學》（2）乙型肝炎常用ELISA法或放射免疫法(RIA)檢測。①HBsAg與抗HBs：只要HBsAg陽性就可診斷HBV感染。抗HBs為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。②HBeAg與抗HBe：HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性?？笻Be陽性表示HBV感染時間較久，病毒復制減弱和傳染性減低，但也有可能HBVDNA與宿主DNA整合，并長期潛伏于體內的一種現(xiàn)象。Company

Logo《傳染病護理學》③抗HBc：抗HBcIgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，持續(xù)時間差異較大，多數(shù)在6個月內消失。高滴度的抗HBcIgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。高滴度的抗HBcIgG表示現(xiàn)癥感染，低滴度的抗HBcIgG提示過去感染。單一抗HBcIgG陽性者可以是過去感染，亦可以是低水平感染。Company

Logo《傳染病護理學》④HBVDNA：檢測方法包括定性的分子雜交和聚合酶鏈反應(PCR)，也可用定量方法進行檢測。陽性是病毒復制和傳染性的直接標志。分子雜交敏感性較低，PCR技術靈敏，但易因實驗污染出現(xiàn)假陽性。目前臨床上最常用的是HBVDNA定量檢測，對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效等有重要意義。Company

Logo《傳染病護理學》

①抗HCVIgM陽性提示現(xiàn)癥HCV感染，抗HCVIgG陽性提示現(xiàn)癥感染或既往感染。目前國內多用酶免疫試驗(EIA)檢測抗HCVIgG，抗HCVIgG低滴度提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。②HCVRNA：常采用套式(nested)PCR定性或熒光定量法等手段檢測HCVRNA。HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。（3）丙型肝炎：Company

Logo《傳染病護理學》（4）丁型肝炎：HDAg陽性是診斷急性HDV感染的直接證據(jù)?？笻DIgM陽性是現(xiàn)癥感染的標志。高滴度抗HDIgG提示感染的持續(xù)存在，低滴度提示感染靜止或終止?？刹捎梅肿与s交和RT-PCR方法檢測血清或肝組織中HDVRNA，陽性是HDV感染最直接的依據(jù)。（4）丁型肝炎：Company

Logo《傳染病護理學》

抗HEVIgM、抗HEVIgG陽性均可診斷為戊型肝炎。少數(shù)戊型肝炎病人始終不產生抗HEVIgM和抗HEVIgG，兩者均陰性時不能完全排除戊型肝炎。（5）戊型肝炎Company

Logo《傳染病護理學》尿常規(guī)檢查中的尿膽紅素和尿膽原的檢測有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。肝組織病理檢查是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。3．其它檢查Company

Logo《傳染病護理學》B型超聲、CT、MRI等均有助于觀察肝臟大小、肝臟表面變化、質地變化、腹水等。Company

Logo《傳染病護理學》病前是否在甲肝、戊肝流行區(qū)，有無進食未煮熟海產如毛蚶、蛤蜊及飲用污染水有助于甲、戊型肝炎診斷。輸血、不潔注射史，與HBV感染者接觸史，家庭成員有無HBV感染者，特別是嬰兒母親HBsAg是否陽性等有助于乙、丙、丁型肝炎的診斷?！驹\斷要點】

Company

Logo《傳染病護理學》

臨床出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等癥狀，肝脾大或伴有黃疸，肝功能損害應考慮本病的可能，及時做肝功能、肝炎病毒標記物檢測、B型超聲等檢查，一般易診斷。確診有賴于病毒標志物及病原學的檢查。Company

Logo《傳染病護理學》

慢性肝炎根據(jù)臨床表現(xiàn)結合肝功能檢查確定臨床程度（輕度、中度和重度）。有條件時應做肝組織病理檢查，根據(jù)肝組織炎癥活動度（分為1-4級）、肝組織纖維化程度（分為1-4期），來確定慢性肝炎的程度。Company

Logo《傳染病護理學》慢性肝炎肝功能檢查異常程度參考標準ALT（IU/L）

輕度中度重度≤正常3倍

≤正常10倍＞3倍＞正常高限的10倍Company

Logo《傳染病護理學》膽紅素(umol/L)輕度中度重度≤正常2倍

≤正常5倍＞2倍＞正常高限的5倍Company

Logo《傳染病護理學》白蛋白(g/L)

輕度中度重度≥35

＜35，＞32

≤32

Company

Logo《傳染病護理學》A/G輕度中度重度≥1.4

＜1.4，＞1

≤1

Company

Logo《傳染病護理學》r球蛋白（%）

輕度中度重度≤21

＜26，＞21

≥26Company

Logo《傳染病護理學》膽堿酯酶（U/L）

輕度中度重度＞5400≤

5400，＞4500≤

4500Company

Logo《傳染病護理學》凝血酶原活動度（%）

輕度中度重度＞70

60～70

＜60～70Company

Logo【治療要點】《傳染病護理學》

病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。Company

Logo1、急性肝炎《傳染病護理學》治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。治療措施（1）一般治療：休息、營養(yǎng)。（2）對癥治療：選用1～2種藥物即可Company

Logo《傳染病護理學》聯(lián)苯雙酯、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等①降黃疸藥物②降酶藥物③其他改善納差、腹脹、惡心等癥狀Company

Logo《傳染病護理學》（3）抗病毒治療一般不需要2．慢性肝炎

治療原則：在一般對癥支持治療的基礎上，有效的抗病毒治療是關鍵。治療措施

Company

Logo《傳染病護理學》（1）改善和恢復肝功能：①非特異性護肝藥：維生素類(B族、C等)，肝泰樂，肌苷，ATP，輔酶A等；②退黃藥物：如門冬氨酸鉀鎂、茵枝黃、前列腺素E1等。③降酶藥：垂盆草，聯(lián)苯雙酯，苦參堿等。顯效后逐漸減量至停藥為宜，以防停藥后有ALT反跳；Company

Logo《傳染病護理學》（2）抗病毒治療

常用藥物有干擾素a(1FNα)、核苷類抗病毒藥物如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等，可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療。①1FNα治療方案：每次3MU~5MU，每周3次，皮下或肌內注射。慢性乙型肝炎療程4~6個月，根據(jù)病情可延長至1年。丙型肝炎療程4~6個月，無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個月。Company

Logo《傳染病護理學》

每日100mg，頓服，療程至少1年，然后根據(jù)療效來決定繼續(xù)服藥或停藥。

③其他抗病毒藥物

②拉米夫定治療方案

近年研究證實阿德福韋、恩替卡韋均有抑制HBVDNA復制的作用。目前，抗病毒治療目的是抑制病毒復制，減少傳染性，改善肝功能，減輕肝組織病變，提高生活質量，減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生，要嚴格掌握適應證和禁忌證。Company

Logo《傳染病護理學》如胸腺肽a1，轉移因子，特異性免疫核糖核酸、左旋咪唑涂布劑、肝炎靈注射液等免疫調節(jié)藥。丹參、冬蟲夏草、γ干擾素、秋水秋堿等抗肝纖維化藥。3．重癥肝炎（2）其它藥物治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細胞以再生的機會。有條件時可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭取行肝移植。

Company

Logo《傳染病護理學》治療措施①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質、熱量平衡；限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調節(jié)治療：尚有爭議④防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：血制品、PGE1⑤改善微循環(huán)：654-2、丹參、肝素等⑥預防和控制出血；Company

Logo《傳染病護理學》⑦預防和治療肝性腦?。合薜鞍?、酸化腸道、6-AA等⑧防治肝腎綜合征；⑨預防和控制感染。⑩人工肝支持系統(tǒng)與肝移植：非生物型人工肝支持系統(tǒng)對早期重型肝炎有較好療效，目前已應用于臨床。肝移植已在我國多家醫(yī)療單位取得可喜的成效，為重型肝炎終未期患者帶來希望；Company

Logo《傳染病護理學》早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40~60mg／d口服或靜脈滴注地塞米松10~20mg／d，2周后如血清膽紅素顯著下降，則逐步減量。4．淤膽型肝炎

Company

Logo《傳染病護理學》1．活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關。3．有傳播感染的危險：與病毒性肝炎的傳染性有關。4．潛在并發(fā)癥：肝性腦病與血氨升高、支鏈氨基酸／芳香氨基酸比例失調、假性神經遞質有關。二、護理【常用護理診斷】Company

Logo《傳染病護理學》5．潛在并發(fā)癥：出血與凝血因子減少有關。6．潛在并發(fā)癥：肝腎綜合征與內毒素血癥、腎血漿流量降低有關。7．潛在并發(fā)癥：藥物不良反應與使用抗病毒藥物有關。8．焦慮與隔離治療、病情反復、久治不愈、感到疾病威脅有關。Company