PICC的使用和維護(hù)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

使用和維護(hù)內(nèi)分泌血液科吳麗萍PICC是什么樣的導(dǎo)管？哪些患者可以使用PICC？PICC的維護(hù)包括哪些方面？善于思考學(xué)習(xí)目標(biāo)了解PICC的概述了解PICC置管的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握PICC置管后的維護(hù)定義經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，簡(jiǎn)稱PICC）：由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。

是一種經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管。導(dǎo)管采用高等級(jí)硅膠材料，非常柔軟。導(dǎo)管全長(zhǎng)放射顯影，末端更有特殊顯影標(biāo)記，便于確定導(dǎo)管位置，保證安全。

PICC管特點(diǎn)類(lèi)型PICCCVC血管選擇外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺技術(shù)B超盲穿置管位置外周置管軀干部位置管并發(fā)率穿刺成功率高、危險(xiǎn)小穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)(氣血胸）留置時(shí)間數(shù)月至一年短期留置應(yīng)用穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液急重癥、大手術(shù)感染率低（<2%)高（>26%)保護(hù)患者外周血管病人舒適，便于護(hù)理留置時(shí)間長(zhǎng),保持治療通道“生命線”置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染率低降低總治療費(fèi)用,增加病人滿意度

PICC優(yōu)勢(shì)PICC管的適應(yīng)癥有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)同樣適用兒童

PICC管的禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征解剖圖頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈首選哪側(cè)？哪條血管？為什么？上腔靜脈首先：貴要靜脈，左手，成功率↑、并發(fā)癥↓。置入長(zhǎng)度45-48cm體位：仰臥位PICC臨床常見(jiàn)并發(fā)癥及處理機(jī)械性靜脈炎漏液/出血紅腫/血腫血栓性靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)原因處理發(fā)紅腫脹疼痛穿刺時(shí)對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)抬高患肢，握拳運(yùn)動(dòng)芒硝外敷33%硫酸鎂濕熱敷喜療妥外涂紅外線治療紅腫/血腫癥狀及體征原因預(yù)防措施穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[脹麻木皮膚冷，有斑紋出血異常抗凝治療創(chuàng)傷性穿刺用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“鉤魚(yú)”探針加壓加壓敷料固定第一個(gè)24小時(shí)紗布止血?jiǎng)y(cè)量：腫脹位置機(jī)械性靜脈炎原因?qū)Ч芤孜凰幬锍恋砭S護(hù)不當(dāng)胸腔內(nèi)壓力高凝狀態(tài)對(duì)癥處理脈沖沖管正壓封管導(dǎo)管末端位置正確溶栓治療發(fā)現(xiàn)問(wèn)題輸液泵高壓報(bào)警輸液速度減慢導(dǎo)管內(nèi)沉淀物導(dǎo)管堵塞負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）尿激酶30ml空注射器負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）保留20分鐘尿激酶濃度：10萬(wàn)單位的尿激酶加10mL生理鹽水，相當(dāng)于10000u/ml脲激酶。20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）血栓性靜脈炎病因癥狀處理血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)較難診斷，大多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀造影檢查抗凝治療溶栓治療拔除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)相關(guān)因素感染處理血培養(yǎng)結(jié)果炎癥化膿穿刺點(diǎn)導(dǎo)管接頭靜脈用藥停止輸液抽取血培養(yǎng)暫時(shí)保留導(dǎo)管葛蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、假絲酵母抗生素治療拔管護(hù)理原則要求接觸PICC的護(hù)理人員必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識(shí)與能力PICC置管后的維護(hù)第一天護(hù)理帶管出院宣教十天內(nèi)護(hù)理常規(guī)維護(hù)一、PICC置管后第一天護(hù)理滲血滲液穿刺點(diǎn)的觀察X片：導(dǎo)管位置確定過(guò)淺：外滲（外周導(dǎo)管）定位：T5-T7上腔靜脈過(guò)深：心律失常（右心房）24小時(shí)內(nèi)注意事項(xiàng)避免彎曲肘關(guān)節(jié)患肢制動(dòng)6小時(shí)處理:藻酸鹽置管后24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)加壓包扎無(wú)菌紗布藻酸鹽二、PICC置管后十天內(nèi)護(hù)理護(hù)理：(1)病情觀察：臂圍？腫脹？疼痛？穿刺點(diǎn)？體溫？

臂圍測(cè)量：每天測(cè)量位置為肘橫紋上10cm

注意前后比較(2)換藥：第一天必須換藥(3)紅外線燈照射：3天內(nèi)BID

(4)預(yù)防靜脈炎：喜遼妥外涂，3-4次/d。

PICC置管后十天內(nèi)護(hù)理2.健康教育：

(1)可握拳松拳的動(dòng)作，握彈力球？。(2)避免提重物(3)穿衣時(shí)先穿患側(cè)再健側(cè)，脫衣時(shí)反之。(4)睡眠時(shí)可用軟枕墊高手臂。★有出血傾向病人，傷口停止出血前減少活動(dòng)。Plt<20*109/L三、PICC置管后的常規(guī)維護(hù)PICC置管后自我護(hù)理PICC置管后維護(hù)要點(diǎn)PICC拔管注意事項(xiàng)一、PICC置管后的健康教育保護(hù)措施：可以淋?。唤古柙?、游泳。

洗澡前：保鮮膜保護(hù)洗澡后：檢查內(nèi)容2.日常生活：避免提重5kg以內(nèi)、舉高、用力甩膀活動(dòng)。避免反復(fù)屈肘，造成血管壁的損傷。

★帶管活動(dòng)屈肘時(shí)注意導(dǎo)管是否打折。3.不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞。4.衣服的袖口不宜過(guò)緊，尤其在冬天穿脫衣服時(shí)，應(yīng)防止把導(dǎo)管帶出。5.當(dāng)劇烈咳嗽、便秘等胸腔壓力增高時(shí)，會(huì)使血液返流入導(dǎo)管內(nèi)，為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高，減少返流，及時(shí)沖管。PICC拔管注意事項(xiàng)拔管后患者應(yīng)平臥30分鐘局部按壓30分鐘觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、面色蒼白等癥狀拔管后24h內(nèi)用無(wú)菌紗布覆蓋傷口以免發(fā)生靜脈炎檢查拔出導(dǎo)管末端是否完整，并測(cè)量長(zhǎng)度

★拔除導(dǎo)管需由置管資格的護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，禁止學(xué)生及新護(hù)士執(zhí)行。PICC置管后維護(hù)要點(diǎn)維護(hù)的重點(diǎn)保證導(dǎo)管的通暢脈沖沖管正壓封管標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)：治療間歇期每周一次沖管每次靜脈輸液前、給藥后有配伍禁忌藥物之間每次輸注血液或血制品以及TPN、脂肪乳、粘滯性液體后三向瓣膜式

PICC三向瓣膜的特點(diǎn)：負(fù)壓時(shí)，閥門(mén)向內(nèi)打開(kāi)，可抽血正壓時(shí)，閥門(mén)向外打開(kāi)，可輸液平衡時(shí)，閥門(mén)關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn)三向瓣膜的結(jié)構(gòu)，決定了PICC用生理鹽水沖管即可！脈沖跟直沖的比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管維護(hù)的第一步：正確的封管封管的正確步驟：SAS

S生理鹽水A藥物S生理鹽水禁止使用10ml以下注射器建議使用20ml以上注射器PICC能承受的壓力沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95—125psi注射器壓力（Psi）1ml150-1803ml