視網(wǎng)膜病-眼科學(xué)-09

視網(wǎng)膜病硬性滲出棉絨斑細(xì)胞性水腫細(xì)胞外水腫視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血色素改變脈絡(luò)膜新生血管RPE增生深層出血淺層出血視網(wǎng)膜前出血玻璃體出血視網(wǎng)膜新生血管血循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血引起的病變神經(jīng)組織病變視網(wǎng)膜色素上皮病變基本病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞眼缺血綜合征視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞病因及發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈壁改變與血栓形成動(dòng)脈痙攣栓塞其他系統(tǒng)性病因視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)阻塞位置及程度而有所不同突然發(fā)生無(wú)痛性完全失明,或視力可有不同程度下降，視野某一區(qū)域有陰影。后極部以外的分枝阻塞，臨床癥狀不明顯。直接光反射消失，間接光反射存在視網(wǎng)膜混濁水腫，中心凹形成櫻桃紅斑;或受累動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)梗塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，少見(jiàn)視網(wǎng)膜出血。數(shù)周后，視網(wǎng)膜水腫消退，但視盤(pán)蒼白，視網(wǎng)膜萎縮，血管變細(xì)呈白線狀。臨床表現(xiàn)阻塞位置及程度而有所不同突然發(fā)生無(wú)痛性完全失明,或視力可有不同程度下降，視野某一區(qū)域有陰影。后極部以外的分枝阻塞，臨床癥狀不明顯。直接光反射消失，間接光反射存在視網(wǎng)膜混濁水腫，中心凹形成櫻桃紅斑;或受累動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)梗塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，少見(jiàn)視網(wǎng)膜出血。數(shù)周后，視網(wǎng)膜水腫消退，但視盤(pán)蒼白，視網(wǎng)膜萎縮，血管變細(xì)呈白線狀。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞治療眼科急診之一降低眼壓的措施吸人95％氧及5％二氧化碳混合氣體，每小時(shí)10min應(yīng)用亞硝酸異戊酯或硝酸甘油含片．以及口服阿司匹林等效果難定，預(yù)后差對(duì)因治療有少部分眼需行廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞病因引起小動(dòng)脈病變有多種疾病,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、血管炎、膠原血管病、白血病、AIDS等臨床表現(xiàn)小動(dòng)脈急性阻塞，抑制了神經(jīng)纖維層的鈾漿轉(zhuǎn)運(yùn)，出現(xiàn)梗塞，即表現(xiàn)為棉絨斑典型的棉絨斑約l/4視盤(pán)大小．灰白色邊界不清，5-7周或稍久消退由阻塞的部位和范圍大小．可影響視力或有視野缺損治療應(yīng)尋找系統(tǒng)性病因。對(duì)因治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因及發(fā)病機(jī)理可多數(shù)患者50歲以上，但也有年輕人在篩板或其后水平的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,大多為血拴形成如果阻塞部位不是動(dòng)靜脈交叉處，可能為炎癥性病，如視網(wǎng)膜血管炎影響血管壁、引起凝血機(jī)制和血粘度增高的原因也與本病有關(guān)臨床表現(xiàn)非缺血型

各分支靜脈擴(kuò)張、迂曲較輕各象限視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀及火焰狀出血可有輕度的視盤(pán)水腫及黃斑水腫視力下降不顯著熒光造影顯示視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管滲漏，少有無(wú)灌注區(qū)缺血型占大多數(shù)各象限明顯的出血和水腫，靜脈顯著擴(kuò)張，常見(jiàn)棉絨斑熒光造影顯示有廣泛的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)發(fā)病3—4個(gè)月內(nèi)60％以上出現(xiàn)虹膜新生血管CME和新生血管形成是視力損害的主要原因．視力常在o．1左右治療治療系統(tǒng)疾病對(duì)非缺血型，無(wú)特殊療法對(duì)黃斑水腫的格子狀光凝可減輕水腫，但視力改善不明顯糖皮質(zhì)激素和阿司匹林的效果尚未證實(shí)不推薦用全身抗凝藥缺血型及有虹膜新生血管的危險(xiǎn)因素，應(yīng)作廣泛視網(wǎng)膜光凝。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病因動(dòng)靜脈交叉處、動(dòng)脈壁增厚對(duì)靜脈的壓迫為最常見(jiàn)原因其他因素同CRVO治療無(wú)特殊有效藥物,應(yīng)尋找病因，治療原發(fā)病如有血管炎癥，可使用糖皮質(zhì)激素治療對(duì)眼底改變應(yīng)定期隨訪，早期每月復(fù)查黃斑水腫持續(xù)3個(gè)月以上，可采用激光格子狀光凝或微脈沖光凝有廣泛毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)或新生血管形成，應(yīng)進(jìn)行廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)，可使新生血管消退對(duì)玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離，作玻璃體手術(shù)和眼內(nèi)光凝，以挽救視力有些非缺血型可變?yōu)槿毖停虿∏榉€(wěn)定后又惡化．應(yīng)作長(zhǎng)期隨訪視網(wǎng)膜血管炎臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為非特異性的血管周?chē)?rùn)、血管壁增厚形成白鞘。僅侵犯動(dòng)脈或靜脈較少見(jiàn)，多數(shù)是兩者均受累。常伴有視網(wǎng)膜血管炎的眼部或系統(tǒng)性疾病有中間葡萄膜炎、病毒性視網(wǎng)膜炎、Behcet病、系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病等。特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，即Eales病以前曾稱(chēng)為視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?，但不僅靜脈受累，小動(dòng)脈也常累及臨床表現(xiàn)病因不明，可存在對(duì)結(jié)核菌素的過(guò)敏多發(fā)生于20—40歲的男性，以雙眼周邊部小血管閉塞、復(fù)發(fā)性玻璃體出血和視網(wǎng)膜新生血管為主要特征初期常無(wú)癥狀，少量玻璃體出血時(shí)，出現(xiàn)飛蚊癥廣泛的血管閉塞，可引起視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成，引發(fā)大量玻璃體出血、新生血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視力喪失治療應(yīng)尋找系統(tǒng)性病因，對(duì)因治療對(duì)Eales病．早期可試用糖皮質(zhì)激素可采用激光光凝視網(wǎng)膜周邊部病變血管及缺血區(qū)．常需多次對(duì)持久的玻璃體出血和李拉性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)作玻璃體手術(shù)和眼內(nèi)光凝術(shù)。Coats病慨述又名視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，好發(fā)于男性?xún)和癁閱窝?，青少年及成人也有發(fā)生，但女性及雙眼發(fā)病者少見(jiàn)病因不明無(wú)遺傳性，與系統(tǒng)性血管異常無(wú)關(guān)。偶伴有視網(wǎng)膜色素變性等病臨床表現(xiàn)即視力障礙，在兒童常不能自述，多因發(fā)生斜視或“白瞳癥”才就診眼底檢查和血管造影顯示視網(wǎng)膜血管異常，包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲，靜脈擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤．毛細(xì)血管梭形膨脹．呈囊狀或球形，毛細(xì)血管無(wú)灌注及滲出性視網(wǎng)膜脫離異常的血管功能不全，引起血漿和其它血液成分滲漏、大片黃白色脂質(zhì)沉著，可見(jiàn)發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶．黃斑可有硬性滲出，或盤(pán)狀瘢痕視網(wǎng)膜新生血管少見(jiàn)病變逐漸加重，尤其4歲以下兒童進(jìn)展快，常伴有廣泛的滲出性視網(wǎng)膜脫離最終因視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等失明治療對(duì)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)進(jìn)行激光光凝或冷凝治療，封閉異常血管，阻止病情進(jìn)展需要多次治療和長(zhǎng)期隨訪對(duì)視網(wǎng)膜脫離應(yīng)作視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。中心性

漿液性

脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變慨述中漿，是一種常見(jiàn)的眼底病多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性常侵犯一只眼，偶爾也有雙眼發(fā)病本病常可復(fù)發(fā)，對(duì)視力影響不太嚴(yán)重，初次發(fā)病絕大多數(shù)病人視力可恢復(fù)正常，但多次反復(fù)發(fā)作可影響視力病程緩慢，少則2-3個(gè)月，多則數(shù)月甚至一年。本病有自愈的傾向

病因“中漿”的病因至今未明RPE水平的“泵功能”不足和屏障功能損害，使視網(wǎng)膜感覺(jué)層漿液性脫離脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的原發(fā)病變也參與發(fā)病其誘因是多方面的，如過(guò)度用眼、神經(jīng)緊張、勞累、感染、過(guò)敏等

臨床表現(xiàn)眼前有暗影，視物變形。如變小,變遠(yuǎn);視力下降．但常不低于0.5,可用凸透鏡片部分矯正眼底可見(jiàn)黃斑有一圓形反光輪，中心凹暗紅．光反射消失．可有灰白色視網(wǎng)膜下纖維蛋白沉著，在雙目間接檢眼鏡下黃斑呈圓頂狀盤(pán)狀脫離區(qū)熒光血管造影，在靜脈期于黃斑部有一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)，逐漸呈噴射狀或墨跡樣，擴(kuò)大為強(qiáng)熒光斑

治療本病無(wú)特效療法，但一般治療可以縮短病程。多數(shù)病例在數(shù)月內(nèi)可自愈糖皮質(zhì)激素有害，應(yīng)禁用；血管擴(kuò)張藥也無(wú)益激光治療“中漿”是目前最有效、安全、并發(fā)癥少的方法滲漏點(diǎn)距中心凹200μm以外，可激光凝固滲漏點(diǎn)，光凝后2—3周有明顯改善，可以縮短病程，利于視力恢復(fù)，能否減少或預(yù)防復(fù)發(fā)尚無(wú)定論口服維生素B、C和路丁適當(dāng)休息，少用病眼，避免過(guò)度勞累、精神緊張、戒煙酒一些CSC，長(zhǎng)期遷延不愈．或反復(fù)發(fā)作．黃斑下出現(xiàn)機(jī)化膜．下方視網(wǎng)膜色素上皮帶狀萎縮年齡相關(guān)性黃斑變性慨述與病因年齡相關(guān)性黃斑變性是發(fā)達(dá)地區(qū)50歲以上常見(jiàn)的致盲眼病雙眼同時(shí)或先后受害分為干性和濕性?xún)尚涂赡芘c黃斑長(zhǎng)期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等因素有關(guān)臨床表現(xiàn)干性主要有玻璃膜疣和RPE異常改變玻璃膜疣可分為大、中、小、硬性(邊界清楚)、軟性和融合性(邊界不清)RPE有變性萎縮，表現(xiàn)為色素脫失、紊亂或呈地圖狀萎縮區(qū)，其深面的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮顯露光感受器細(xì)胞可有不同程度的變性、減少．引起視力下降臨床表現(xiàn)濕性檢查可見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜下灰黃色CNV，伴暗紅色視網(wǎng)膜下出血但出血常掩蓋CNV。病灶范圍小的不足1PD，大的遍及后極部，視網(wǎng)膜下出血也可達(dá)下周邊部，或形成玻璃體出血。FFA早期可見(jiàn)CNV呈花邊狀或絨球狀，后期熒光素滲漏，出血區(qū)則顯示遮蔽熒光病程晚期黃斑下瘢痕化，中心視力幾乎完全喪失鑒別診斷視功能正常的老年人眼底的玻璃膜疣鑒別。其主要不同點(diǎn)除視功能外，前者玻璃膜攪大小不一、相當(dāng)密集，境界比較模糊，玻璃膜疣之間雜有色素班及脫色斑等色素紊亂，后者玻璃膜疣稀疏，大小相仿，無(wú)色素紊亂滲出性者在色素上皮層下發(fā)生血腫時(shí)，應(yīng)與脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤相鑒別。最可靠的方法是熒光造影在青壯年發(fā)生的黃斑下CNV，多考慮為中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多為單眼，病灶較局限治療抗氧化劑等對(duì)干性的防治效果尚未證實(shí)對(duì)軟性玻璃膜疣行微脈沖激光照射，可能促使其吸收對(duì)萎縮性改變和視力下降，可行低視力矯治。應(yīng)告知患者出現(xiàn)視物變形、暗點(diǎn)或視力明顯下降，可能為CNV發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診濕性AMD．經(jīng)FFA或ICG造影顯示CNV，約有1／5病例CNV在中心凹外200μm，可行激光凝固．但可能復(fù)發(fā)近年、視網(wǎng)膜下手術(shù)切除CNV、光動(dòng)力療法、810nm透激光瞳孔熱療、黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)、放療等均有報(bào)告，但療效尚待評(píng)價(jià)黃斑囊樣水腫病因旁中心凹毛細(xì)血管通透性異常。與炎癥和血管病變有關(guān)。見(jiàn)于DPR、RVO、葡萄膜炎(尤其中間題萄膜炎)、高血壓、視網(wǎng)膜色素變性等各種內(nèi)眼手術(shù)，如白內(nèi)障、育光眼和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、激光和冷凝后，均可發(fā)生視網(wǎng)膜下病變?nèi)鏑NV、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等也可發(fā)生CME臨床表現(xiàn)視力減退或視物變形．或癥狀不明顯眼底撿查中心凹光反射消失，黃班部視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)呈毛玻璃狀。有時(shí)檢眼鏡下很難判斷在三面鏡下，偶見(jiàn)視網(wǎng)膜呈囊樣改變FFA可確診,水腫來(lái)自中央凹周?chē)ㄍ感援惓５囊暰W(wǎng)膜毛細(xì)血管，呈現(xiàn)出多數(shù)小的滲漏點(diǎn)，及熒光在囊腔的積累，由于Hen1e纖維的放射狀排列而形成花瓣?duì)钪委熤委熢l(fā)疾病。對(duì)RVO及DRP的CME,可采用激光格子祥光凝黃斑區(qū)對(duì)有炎癥者給糖皮質(zhì)激素或前列腺素抑制劑口服碳酸酐酶抑制劑可能促進(jìn)水腫吸收有玻璃體粘連牽拉時(shí)可行玻璃體手術(shù)慢性CME可引起光感受器的損害和永久性視力障礙。Stargardt病

病因

常染色體隱性遺傳，也可為顯性遺傳病理特征是在RPE水平有彌漫性黃色圓形斑點(diǎn)。僅出現(xiàn)在黃斑部，稱(chēng)Stargardt病。若斑點(diǎn)散布于整個(gè)眼底，稱(chēng)眼底黃色斑點(diǎn)癥臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡大多數(shù)在10歲左右視力進(jìn)行性緩慢下降，最終視力多在0.1，有色覺(jué)障礙發(fā)病早期，檢眼鏡下改變不明顯．可有中心凹光反射消失，色素紊亂。隨后黃斑區(qū)出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)，地圖樣萎縮，呈金箔祥反光。晚期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮。FFA檢查，發(fā)病早期黃斑區(qū)顯示橢圓形斑駁狀遠(yuǎn)見(jiàn)熒光；疾病晚期后極部則呈弱熒光。ERG檢查有助于評(píng)估周邊部病變和診斷治療

無(wú)特殊治療Best病病因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳。11號(hào)染色體長(zhǎng)臂有突變臨床表現(xiàn)多樣。兒童期(偶有成人)黃斑出現(xiàn)黃色的、卵黃祥(脂褐素沉著)病變，“卵黃”破裂、吸收，伴癡痕和地圖樣萎縮，偶有CNV。EOG有診斷價(jià)值，光反應(yīng)明顯喪失，明/暗適應(yīng)比低于1.5(常為1.1)，即使在無(wú)眼底改變的基因攜帶者，也如此。多數(shù)患者可保留閱讀視力。治療本病無(wú)特殊治療黃斑裂孔病因可因外傷、變性、長(zhǎng)期CME、高度近視、玻璃體牽拉等引起臨床表現(xiàn)眼底表現(xiàn)為黃斑有一1/2PD-1/4PD大小的、邊界清晰的暗紅色孔，孔底可有黃色顆粒中心視力明顯下降治療高度近視眼的黃斑裂孔，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)很大．需行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)或破璃體手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔因玻璃體后皮質(zhì)收縮、對(duì)黃斑的切線或前后牽拉而形成。Gass分期法