心肌梗死心源性休克

心肌梗死合并心源性休克蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科張方芳休克

是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過(guò)程。休克的病因休克的病因心源性休克(cardiogenicshock)

心源性休克病因

急性心肌梗死合并心源性休克影響因素影響因素心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死

①AMI面積＞40%，會(huì)出現(xiàn)心源性休克

②原有陳舊性心梗患者，因已有部分心肌功能喪失，

小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克

影響因素其他因素

①機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能

不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心

排量進(jìn)一步降低②心律失常：并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少

心排量，激發(fā)或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可

導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足AMI-心源性休克發(fā)生率STEMI：5%~8%NSTEMI：2.9%再灌注治療：使發(fā)生率從20%降至7%左右AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療：70%~80%早期再灌注治療：40%~50%

AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，但死亡率仍保持在50%左右AMI-心源性休克的病理生理AMI-心源性休克的分類左心功能不全右心功能不全再灌注治療效果：左室和右室梗死相同死亡率：左室和右室梗死相同心源性休克的診斷心源性休克的診斷臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間：80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)癥狀：胸痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、

口唇及甲床紫紺

臨床表現(xiàn)血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期袖

帶測(cè)不到心率：明顯增快，＞100次/分，心音低，可聞奔馬律呼吸：淺而快，肺部濕性羅音臨床表現(xiàn)外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣腎：血流量降低，尿量減少（<20ml/h）腦：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡

漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷心源性休克的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查ECG：心梗的特征性表現(xiàn)胸片：肺淤血，肺水腫UCG：LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF降低血?dú)猓汉粑ソ?，代酸、呼酸，血乳酸濃?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查生化：心肌標(biāo)志物增高，晚期BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常規(guī)：WBC

HB、HCT（血液濃縮）冠脈造影：血管狹窄或閉塞心源性休克的診斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心功能變

化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血壓肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）

中心靜脈壓（CVP）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHgAMI-心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓＜90mmHg

舒張壓＜60mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上嚴(yán)重低血壓周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺脈搏：快而細(xì)尿量：

20ml/h或

400ml/d呼吸：淺促

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP）

90mmHg心臟指數(shù)（CI）

1.8L·min-1·m-2肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

18-20mmHg左室舒張末壓（LVEDP）

20mmHg

排除其他原因所致血壓下降

如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等右室心肌梗死合并心源性休克

右室心肌梗死合并心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低血流動(dòng)力學(xué)異?；蛴跋窀淖?/p>

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15mmHg

中心靜脈壓（CVP）

12mmHg

心臟指數(shù)（CI）≤2.2L·min-1·m-2X線胸片肺野清晰，無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變右室心肌梗死合并心源性休克臨床表現(xiàn)右心功能不全:頸靜脈怒張，Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）心源性休克表現(xiàn)無(wú)呼吸困難，肺內(nèi)無(wú)啰音心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心臟超聲右室活動(dòng)減弱右室心尖部活動(dòng)減弱三尖瓣輕中度反流提示右房壓升高休克時(shí)的監(jiān)測(cè)休克時(shí)的監(jiān)測(cè)休克時(shí)的監(jiān)測(cè)休克時(shí)的監(jiān)測(cè)AMI-心源性休克的治療基本治療原則右室心肌梗死心源性休克處理原則右室心肌梗死心源性休克處理原則AMI-心源性休克的治療（一）一般治療⒈絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)⒉止痛：?jiǎn)岱?、杜冷?、澄酰阂话銘?yīng)用鼻管、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸

機(jī)輔助呼吸AMI-心原性休克的治療（一）一般治療⒋糾正酸堿平衡失調(diào)⒌糾正心律失常：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，

加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)

起搏糾正

AMI-心原性休克的治療（二）抗栓治療1.抗血小板藥物2.抗凝藥物

AMI-心原性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：1.液體選擇：膠體和晶體液并用首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴/日無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液再之后可選用5%～10%GS液。24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml

（三）擴(kuò)容治療2.補(bǔ)足指標(biāo)：

癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，

血壓

90mmHg、脈壓

30mmHg、休克指數(shù)

0.8

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

AMI-心原性休克的治療AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周圍血管阻力支