護理核心制度培訓(xùn)(2016下半年)

護理核心制度吳吟2016-11-101醫(yī)囑執(zhí)行制度03查對制度05護理會診制度02交接班制度04護理查房制度06危重患者搶救制度C目錄ONTENTS08非懲罰性護理不良事件報告制度及激勵措施07分級護理制度10護理文書管理制度09患者告知制度醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。臨床科室護士站的文員（科室護士）負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由（與）管床的責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。醫(yī)囑執(zhí)行制度在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須總核對一次。臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。交接班制度值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。交班前，值班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。交接班制度值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。交接班制度交班內(nèi)容包括：患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。查看昏迷、癱瘓等危重者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。貴重、毒、麻精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。交接班制度交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交班報告（護理記錄）書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護士或?qū)嵙?xí)生書寫護理記錄時，有帶教老師負(fù)責(zé)修改并簽名。查對制度-醫(yī)囑查對醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并有另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。查對制度-服藥、注射、輸液查對服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法、藥物質(zhì)量。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核，對方可執(zhí)行。查對制度-查對制度易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)藥醫(yī)[2005]438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。查對制度-查對制度輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

查對制度-手術(shù)患者查對

手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。查對制度-輸血查對

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，落實抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。查對制度-輸血查對1.抽血交叉配血查對認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、住院號、性別、年齡。抽血時要有2名護士（1名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上住院號、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。查對制度-輸血查對血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。查對制度-輸血查對2.取血查對護士與發(fā)血雙方交接“三查八對”內(nèi)容?！叭椤眱?nèi)容1)一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。2)二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。3)三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。查對制度-輸血查對“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方確認(rèn)簽名。血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。查對制度-輸血查對3.輸血查對制度輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所有的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。查對制度-輸血查對輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對病人手腕帶姓名、住院號、血型，以確認(rèn)受血者。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期、確認(rèn)無誤后雙人簽名。將輸血安全護理記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。

查對制度-飲食查對制度每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、住院號、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在患者床頭再查對一次。對禁食患者，應(yīng)在一覽表和床頭卡設(shè)醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。護理查房制度-護理行政查房由護理部主持，每周一次，有專題內(nèi)容，重點對護理管理質(zhì)量，崗位職責(zé)，規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度，護理工作計劃，護理教學(xué)等落實進(jìn)行檢查追蹤。護理部主任查房，定期到病區(qū)，門診檢查護士長崗位職責(zé)落實情況由科護士長主持，每月一次對本病區(qū)工作計劃、護理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護理教學(xué)等落實情況及失效進(jìn)行檢查追蹤。護理查房制度-護理業(yè)務(wù)查房護士長組織、每日對新收、危重病人、病情突發(fā)變化、病危、大手術(shù)前后、潛在安全意外事件高危病人等進(jìn)行查房。護理部1次/月定期參加科室護理業(yè)務(wù)查房。護理查房制度-護理業(yè)務(wù)查房具體方法：科{區(qū)}護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新入、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。初級責(zé)任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士×××查房”等。并根據(jù)上級護士查房時的要求護理實施。查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

護理查房制度-護理教學(xué)查房每月各科護士長或護理骨干組織護生進(jìn)行護理技能、臨床案例教學(xué)、臨床帶教查房，指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作，（☆通過技術(shù)操作示范，錄像，現(xiàn)場操作）；選擇典型病例，提出查房目的、護理問題，制定護理計劃、反饋護理效果；圍繞臨床帶教中的重點難點，進(jìn)行不同形式的教學(xué)查房達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。護理會診制度-?？谱o理會診

高級責(zé)任護士以上人員具備會診資質(zhì)。遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應(yīng)由病區(qū)提出申請并提交申請單，護理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會診。護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關(guān)專業(yè)護士及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備護理會診制度-專科護理會診

討論時由高級責(zé)任護士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。護理會診制度-疑難病例護理會診病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。對特殊病例或典型病例，由護理部負(fù)責(zé)組織全院性的護理會診。會診前病區(qū)應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時提供書面的會診意見。危重患者搶救制度強化對及危重癥病人管理的責(zé)任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。搶救器械及藥品須完備齊全，做到定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查、隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品不得隨意移動過外借，以保證搶救使用。醫(yī)生未到位前，護理人員應(yīng)根據(jù)情況及時測量生命體征、建立靜脈通路、抽取常規(guī)檢測血標(biāo)本、輸氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。危重患者搶救制度重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科、護理部，下班后或借節(jié)日報院總值班。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。搶救所需涉及有關(guān)科室部門，應(yīng)全力配合，暢通無阻。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。凡口頭醫(yī)囑須復(fù)述后確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。搶救所有藥品安瓿均應(yīng)保存，經(jīng)兩人核對記錄后方可丟去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。危重患者搶救制度根據(jù)病情需要，及時下達(dá)重危、病重通知書，認(rèn)真填寫通知書一式三份：病歷中保存一份，患方一份，醫(yī)務(wù)科備案一份。同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。對危重重癥患者重點進(jìn)行交接班，做好病歷記錄外，必須將危重、重癥患者病情及治療，觀察重點詳細(xì)記錄，以書面及床頭兩種形式交接班，不得僅做口頭交接。搶救完畢，對危重給病人和經(jīng)搶救無效死亡的病人均要做好搶救登記、記錄和小結(jié)，完整填寫搶救登記簿或危重個搶救（死亡）報告單中的各項內(nèi)容，整理用物、補充物品并做好終末消毒工作分級護理制度分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理制度-特級護理1.適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2.護理內(nèi)容：安排專人護理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護理記錄。備好急救所需藥品和用物。做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。分級護理制度-一級護理1.適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2.護理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察病情變化。每小時巡視病人一次，根據(jù)并親更需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確填寫護理錄。加強基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。分級護理制度-二級護理1.適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2.護理內(nèi)容：每2小時巡視病人一次，觀察病情。按相應(yīng)護理常規(guī)護理。給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。分級護理制度-三級護理1.適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2.護理內(nèi)容：每3小時巡視病人一次，觀察病情。按相應(yīng)護理常規(guī)護理。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施1.不良事件的定義：護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施2.不良事件的等級劃分：按事件的嚴(yán)重程度分為4個等級。Ⅰ級事件（警訊事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。范圍包括：（1）病人意外死亡，如自殺等；（2）與病人所患疾病無關(guān)的器官重大損害或永久性功能喪失；（3）手術(shù)錯誤：包括病人錯誤、手術(shù)錯誤、部位錯誤；（4）嬰兒在院內(nèi)丟失等。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可安全康復(fù)。Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）--由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務(wù)。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施3.不良事件報告的意義通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯及糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)個存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施3.不良事件報告的意義通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯及糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)個存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施4.護理不良事件的范圍患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外；因護理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；嚴(yán)重院內(nèi)感染。非懲罰性護理安全不良事件報告制度及激勵措施5.護理不良事件報告的原則非懲罰性、主動報告的原則護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴(yán)