急性腦水腫與顱內(nèi)高壓new

腦水腫與急性顱內(nèi)

高壓綜合征

提綱基本概念顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦血流的調(diào)節(jié)機制腦水腫的分類

小兒急性腦水腫的病因急性顱高壓的臨床表現(xiàn)小兒急性顱高壓的診斷顱高壓的治療基本概念（一）顱內(nèi)壓(ICP)顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦及腦膜＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)病損物腦水腫腦組織水分異常增加而引起的腦容積增大和重量增加腦血流量(CBF)

∝腦灌注壓(CCP)腦血管阻力(CVR)基本概念（二）腦灌注壓(CCP)=平均動脈壓(MAP)－平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血流量∝

CBF∝CVR＝

血液粘稠度

l血管長度

血管腔半徑平均動脈壓－平均顱內(nèi)壓腦血管阻力MAP－MICPCVR8

l

4基本概念（三）

kPammH2OmmHg新生兒0.098～0.19610～200.7～1.5嬰兒0.294～0.78430～802.2～5.9幼兒0.392～1.4740～1502.9～11.0年長兒0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg顱壓正常值基本概念（四）

kPammHgmmH2O新生兒<0.78<5.9<80<3歲<0.98<7.35<100>3歲<1.96<14.7<200顱壓正常值基本概念（五）急性顱高壓在極短的時間內(nèi)發(fā)生的顱內(nèi)壓力增高稱為急性顱內(nèi)壓增高?；靖拍睿?/p>

顱壓值判定結(jié)果100～200mmH2O可疑顱高壓>200mmH2O確診顱高壓>300mmH2O嚴(yán)重顱高壓顱壓異常判定標(biāo)準(zhǔn)基本概念（七）

kPammHg輕度增高1.47～2.6711～20中度增高2.80～5.3321～40重度增高>5.33>40顱高壓分度顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（一）腦組織腦水分被擠出，量有限，流動轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限顱內(nèi)血容量：占顱內(nèi)容積10%顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓高低成正比容積代償

顱內(nèi)容量－壓力曲線顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（二）

顱內(nèi)容積擴大的體積容量增加的速率顱內(nèi)總?cè)萘坑材X膜是否開放血和腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量影響容量壓力曲線的因素顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（四）顱腔容積小，可代償空間小6歲小兒腦容積已接近成人16歲時顱腔容積才與成人相同成人腦脊液較小兒多10％，故調(diào)節(jié)空間大小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢小兒腦組織代謝率高，對缺血缺氧敏感年齡小代償功能差顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（五）1494例小兒腦水腫的預(yù)后嬰兒：656例(43.9%)，病死率31.3%

年長兒：181例(12.1%)，病死率10.5%年齡愈小，病死率愈高腦血流調(diào)節(jié)機制（一）腦血流自動調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))在血壓8.0~10.7kPa(60~180mmHg)時，通過腦血管直徑變化，可自動控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。

CBF∝MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不變

MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不變MAP－MICPCVR腦血流調(diào)節(jié)機制（二）代謝調(diào)節(jié)

1.pH：pH

腦血管擴張，腦血流

pH腦血管收縮，腦血流

2.體溫：腦代謝CO2pH

體溫在25～37°C時，溫度每

1°C，腦代謝率

6.7%，顱壓5.5％腦血流調(diào)節(jié)機制（三）化學(xué)調(diào)節(jié)

PaCO2

腦血管擴張，CBFPaCO2

腦血管收縮，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，

CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，

CBF4％

PaO2：增高時，腦血管收縮，CBF

降低時，腦血管擴張，CBF

神經(jīng)調(diào)節(jié)

各種類型腦水腫特點血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫間質(zhì)性腦水腫滲透性腦水腫流體靜力壓性腦水腫發(fā)病機制Cap內(nèi)皮損傷，血管通透性增加腦細胞內(nèi)鈉鈣泵損傷腦脊液循環(huán)吸收障礙血漿低滲狀態(tài)動脈和靜脈壓增高水腫主要部位腦白質(zhì)腦灰質(zhì)腦室周圍白質(zhì)腦灰質(zhì)腦白質(zhì)水腫液成分血漿漏出液細胞內(nèi)水鈉↑腦脊液細胞內(nèi)水↑細胞外水鈉↑細胞外液體積↑↓或正?！！氀軡B透性↑正常正常正常正常常見病因腦腫瘤、腦膿腫、腦外傷缺氧、缺血、中毒性腦病、顱內(nèi)感染阻塞性腦積水輸液不當(dāng)致血漿低滲狀態(tài)腎炎合并高血壓腦病細胞內(nèi)水腫無有無有無血管源性腦水腫示意圖細胞毒性腦水腫示意圖間質(zhì)性腦水腫示意圖滲透性腦水腫示意圖滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞細胞間緊密連接處滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞細胞間緊密連接處小兒急性腦水腫的病因急性感染顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱外感染：毒痢、肺炎、中毒性腦病缺氧窒息、溺水、觸電、心臟停搏、休克、驚厥、CO中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)中毒重金屬(鉛、汞)、農(nóng)藥、獸藥、VitA、四環(huán)素、白果、酒精其它腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)出血及血腫、嚴(yán)重貧血、瑞氏綜合征、水電解質(zhì)紊亂、血液病、高血壓腦病急性顱高壓臨床表現(xiàn)（一）1.劇烈頭痛：腦膜血管神經(jīng)受擠壓、牽扯或炎性滲出物刺激，腦室系統(tǒng)急性梗阻。發(fā)生率80-90%常呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇或可夜間疼醒彌漫性并無特異性，無定位意義咳嗽、用力排便、頭位改變可加重嬰幼兒不能自述可表現(xiàn)躁動、用手拍頭、用頭撞墻；新生兒可有睜眼不眠、腦性尖叫急性顱高壓臨床表現(xiàn)（二）2.嘔吐延髓嘔吐中樞受刺激所致兒童噴射性嘔吐常難于發(fā)現(xiàn)，與其他疾病所致的嘔吐難于區(qū)別一般與飲食無關(guān)，可與頭痛劇烈程度相關(guān)原因不明的嘔吐應(yīng)警惕顱高壓急性顱高壓臨床表現(xiàn)（三）3.驚厥：大腦皮層運動中樞受刺激（腦組織缺氧、水腫），發(fā)作時間長短不一，驚厥持續(xù)狀態(tài)為導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的重要病因急性顱高壓臨床表現(xiàn)（四）4.意識障礙：是最重要的癥狀之一。大腦皮層廣泛受累及腦干上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷可以出現(xiàn)情感障礙，如興奮、躁動不安、容易激惹和失眠。進一步出現(xiàn)多睡，常迅猛發(fā)展，由不易發(fā)覺的表情淡漠、遲鈍，很快地發(fā)展為嗜睡、躁動或兩者交替，進而隨著腦干上部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損進展到昏迷。急性顱高壓臨床表現(xiàn)（五）5.體溫調(diào)節(jié)障礙：下丘腦植物神經(jīng)中樞、體溫調(diào)節(jié)中樞受累，產(chǎn)熱、散熱6.呼吸不規(guī)則中樞性呼吸衰竭腦疝，腦干、延髓呼吸中樞受累7.血壓增高延髓血管運動中樞發(fā)生代償性加壓反射，又稱Cushing反應(yīng)急性顱高壓臨床表現(xiàn)（六）8.瞳孔改變：視網(wǎng)膜軸漿運轉(zhuǎn)欠佳，視神經(jīng)受壓，使視網(wǎng)膜中央靜脈淤血，視乳頭水腫；外肌、提上瞼肌麻雙側(cè)瞳孔大小不等，忽大忽小，形狀不規(guī)則急性顱高壓臨床表現(xiàn)（七）9.前囟膨隆、緊張小嬰兒可有骨縫裂開，頭圍增大，頭面部淺表靜脈怒張10.肌張力增強：錐體外系受累，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激。可出現(xiàn)去大腦、去皮層強直。急性顱高壓臨床表現(xiàn)（八）Cushing現(xiàn)象：顱高壓危象，為腦疝的先兆不可逆的意識障礙雙側(cè)瞳孔擴大固定，光反射消失腦性高血壓、緩脈呼吸不規(guī)則急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）

腦疝是顱內(nèi)壓增高，腦實質(zhì)受壓，迫使較易移位的腦組織在顱腔內(nèi)位置發(fā)生改變，由壓力較高處通過解剖上的裂孔向壓力低處移位。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。腦疝（1）急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）小腦幕裂孔疝

大腦、腦干下移，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔

中腦受壓迫：影響動眼神經(jīng)－雙側(cè)瞳孔不等大，先小后大對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂

腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭－呼吸節(jié)律改變；意識障礙加重，進行性呼吸、心率、血壓改變腦疝（2）急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔延髓受壓迫雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深腦疝（3）急性顱高壓診斷（一）存在導(dǎo)致腦水腫的病因臨床有顱高壓的癥狀和體征具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷主要癥狀次要癥狀前囟膨隆或緊張昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴大驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫嘔吐呼吸不規(guī)律頭痛不明原因的血壓增高甘露醇試驗治療：1g/kg，4小時內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓下降急性顱高壓診斷（二）

測壓腰穿測壓：急性顱高壓時一般不行腰穿，如必需行此檢查，應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用甘露醇，且放液需緩慢。--側(cè)腦室穿刺測壓顱壓監(jiān)測儀測壓非損傷性：前囟測壓>130mmH2O(10mmHg)損傷性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔前囟B超扇形掃描腦室縮?。▊?cè)腦室徑／腦橫徑<0.25）EEG急性期彌漫性異常，背景活動變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：CT、MRI是目前腦水腫臨床早期診斷最可靠方法顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測急性顱高壓診斷（三）注意事項嬰幼兒在顱內(nèi)壓增高時，大多缺乏特征性表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為煩躁不安、精神萎靡、面色蒼灰、前囟隆起、顱縫分離等，較易出現(xiàn)驚厥和肌張力的改變。急性顱高壓診斷（三）注意事項詳細的詢問病史和體格檢查是關(guān)鍵癥狀：頭痛、嘔吐、驚厥體征：T、R、BP、意識（前囟）瞳孔、肌張力顱高壓的治療（一）

一般治療：1.收入ICU科，密