兒童發(fā)熱出疹性疾病的診斷與治療

兒童發(fā)熱出疹性疾病

的診斷與治療桃江縣人民醫(yī)院兒科二病區(qū)夏毅虹概述發(fā)熱出疹性疾?。≧ashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病病因感染性:

病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病)

細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥

其他感染：念珠菌皮炎、先天梅毒等非感染性:

風(fēng)濕性疾病：川崎病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕熱等

過敏性疾?。核幬镎?、濕疹、丘疹性尋麻疹等

其他：朗格罕組織細(xì)胞增生癥、維生素A缺乏癥等皮疹對(duì)RFIs(發(fā)熱出疹性疾病)診斷有重要價(jià)值

根據(jù)皮疹形態(tài)、部位、出現(xiàn)時(shí)間(前驅(qū)期）及與發(fā)熱的關(guān)系可對(duì)疾病作出診斷但相同的皮疹可出現(xiàn)在不同的疾病，而一種疾病可出現(xiàn)不同的皮疹常見皮疹類型斑疹：(macule)真皮內(nèi)血管擴(kuò)張紅斑(plaque)直徑3-4cm丘疹（papule）表皮或真皮淺層增厚或細(xì)胞浸潤(rùn)斑丘疹水皰疹膿皰疹炎性丘疹丘皰疹蕁麻疹（urticaria）以風(fēng)團(tuán)為特征的血管反應(yīng)性皮膚病當(dāng)然還有很多皮疹，如：結(jié)節(jié)、潰瘍等紫癜紅細(xì)胞血管外滲至皮內(nèi)或皮下，不屬于皮疹，但需與皮疹鑒別斑丘疹丘皰疹兒童常見發(fā)熱出疹性疾病麻疹風(fēng)疹幼兒急疹猩紅熱水痘腸道病毒感染(手足口病)川崎病麻疹(measles)

麻疹是一種以發(fā)熱、呼吸道卡他癥狀和出疹為主要臨床表現(xiàn)，傳染性強(qiáng)且能通過人工免疫預(yù)防的急性病毒性傳染病

發(fā)病特征發(fā)病以散發(fā)為主，散發(fā)和局部暴發(fā)并存全年均有病例發(fā)生，3－6月為高峰發(fā)病年齡仍以15歲以下兒童為主，但小于8月齡和15歲以上病例的比例在逐年上升，但每個(gè)地區(qū)情況不同臨床表現(xiàn)潛伏期

10-12（6-18）天前驅(qū)期

2-4(1-8)

天高熱咳嗽，鼻炎，結(jié)膜炎柯氏斑（Koplik氏斑，口腔粘膜斑）初起時(shí)在第一臼齒對(duì)面的兩側(cè)頰粘膜上，該處粘膜充血，有0.1～1.0mm大小的白色小點(diǎn)，周圍有毛細(xì)血管擴(kuò)張所引起的紅暈，有時(shí)彼此融合，使斑點(diǎn)增大，彌散整個(gè)頰粘膜似鵝口瘡。多數(shù)病人在出疹后1～2d內(nèi)即完全消失

口腔粘膜斑3.出疹期:皮疹

前驅(qū)期2-4天開始出現(xiàn)。出疹順序：首先在耳后發(fā)際、前額、面、頸、軀干、四肢，最后達(dá)手掌足底，2～5d達(dá)高峰。

初為細(xì)小淡紅色斑丘疹，散在分布，隨即增多，呈鮮紅色，以后融合成暗紅色，疹間皮膚正常。

皮疹出齊達(dá)高峰時(shí)，全身毒血癥癥狀加重，體溫升高可至40℃(故麻疹為熱疹)。持續(xù)5-6天。4.恢復(fù)期:出疹3-5天達(dá)高峰后皮疹隨之消退消退次序與出疹次序相同，一般在退熱后2～3d內(nèi)全部退去，遺留淺褐色斑痕，再經(jīng)1～2周開始完全消失。退疹時(shí)原皮疹部位有糠麩狀細(xì)小脫屑。麻疹皮疹實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞都減少。多核巨細(xì)胞檢查血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體病原學(xué)檢查：病毒分離；麻疹病毒抗原檢測(cè)；核酸檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀流行病學(xué)史實(shí)驗(yàn)室診斷治療隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長(zhǎng)隔離期至出疹后10天。

一般治療：臥床休息直至體溫正常或至少出疹后5天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度與空氣流通，避免強(qiáng)光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。補(bǔ)充維生素A20~40萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。對(duì)癥處理：

退熱；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素：

并發(fā)癥治療肺炎：及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1~2種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。喉炎

增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時(shí)供氧，3度喉梗阻者及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100~250mg/kg,口服輔酶Q10。出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，4~6小時(shí)可重復(fù)1次，第1天可重復(fù)2~3次，同時(shí)使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，有循環(huán)衰竭者按休克處理。麻疹腦炎：處理基本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。麻疹并重癥肺炎麻疹并重癥肺炎為主要死亡原因。兒童麻疹并重癥肺炎死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：營(yíng)養(yǎng)不良、近期反復(fù)呼吸道感染、原有惡性疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物麻疹并重癥肺炎麻疹并重癥肺炎患兒的病原體主要為革蘭氏陰性桿菌，尤其是肺炎克雷伯菌，占檢出菌株的25．81%。病原菌對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦及萬古霉素、阿米卡星、慶大霉素和喹諾酮類均有很高或較高敏感率，而對(duì)其他青霉素類抗生素甚至對(duì)第一代、第二代、第三代頭孢菌素類均有較高的耐藥率。麻疹并重癥肺炎麻疹并重癥肺炎病原體以多重耐藥菌和特殊病原體多，強(qiáng)調(diào)重癥肺炎初始治療應(yīng)用抗菌藥物降階梯治療策略。即在最初病原體未明的情況下，根據(jù)病原流行病學(xué)資料，當(dāng)?shù)貙?shí)際的病原學(xué)分布和敏感性結(jié)果，結(jié)合患者的臨床情況，盡早開始使用強(qiáng)力廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，即“有針對(duì)性全面覆蓋推測(cè)病原菌的方針”或稱為“猛擊策略”（hittinghard）；一旦獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有針對(duì)性窄譜抗菌藥物。目的是以防病情迅速惡化，逆轉(zhuǎn)感染的進(jìn)程，減少細(xì)菌耐藥，改善患者的預(yù)后。風(fēng)疹(rubella)由風(fēng)疹病毒引起的急性傳染病，以發(fā)熱、斑丘疹及耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大為特征，一般并發(fā)癥少，預(yù)后好。孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，可引起胎兒感染，造成發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴(yán)重后果。

臨床表現(xiàn)潛伏期一般為2~3周前驅(qū)期

1-2天發(fā)熱，輕至中度咳嗽，鼻炎，結(jié)膜炎，相對(duì)麻疹要輕咽部附近見玫瑰色或出血性疹，耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大3.出疹期皮疹前驅(qū)期1-2天開始出現(xiàn)。出疹順序：從面、頸、軀干波及四肢，手掌足底大都無疹，1d達(dá)高峰。

初為細(xì)小淡紅色斑丘疹，分布均勻，有時(shí)與猩紅熱皮疹難區(qū)分，疹間有正常皮膚。4.恢復(fù)期皮疹一般在1～4d內(nèi)退去，無脫屑或有細(xì)小脫屑。

風(fēng)疹圖片風(fēng)疹與麻疹的鑒別1、前驅(qū)期短，發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕；2、無麻疹粘膜斑，皮疹出現(xiàn)快，消退亦快；3、出疹前即有耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)明顯腫大，并一直持續(xù)到病愈；4、退疹后無色素沉著或細(xì)糠麩樣脫屑5、并發(fā)癥少，預(yù)后好。6、學(xué)齡前或?qū)W齡兒為主，6個(gè)月以下很少發(fā)病。幼兒急診幼兒急診是嬰幼兒常見的一種以高熱、皮疹為特點(diǎn)的疾病，病原為由人類皰疹病毒（HHA）6、7型。以HHA-6為主。典型臨床表現(xiàn)：1）發(fā)熱1~5天，體溫可達(dá)39C或更高；2）熱退后出疹，為紅色斑丘疹，以面部和軀干多，持續(xù)3~4天；3）一般情況較好。并發(fā)癥少，預(yù)后好。HHA-6幼兒急診是嬰幼兒常見的一種以高熱、皮疹為特點(diǎn)的疾病，病原為由人類皰疹病毒（HHA）6、7型。以HHA-6為主。典型臨床表現(xiàn)：1）發(fā)熱1~5天，體溫可達(dá)39C或更高；2）熱退后出疹，為紅色斑丘疹，以面部和軀干多，持續(xù)3~4天；3）一般情況較好。并發(fā)癥少，預(yù)后好。幼兒急診與麻疹鑒別1.出疹期熱退2.呼吸道、卡他癥狀輕3.皮疹出現(xiàn)快,消退亦快；且退疹后無色素沉著或細(xì)糠麩樣脫屑4.一般情況好,并發(fā)癥少，預(yù)后好。猩紅熱A組β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病臨床特征：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹后脫屑病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)并發(fā)癥鏈球菌感染后的不同表現(xiàn)：咽峽炎、丹毒、猩紅熱（對(duì)紅疹毒素不具有免疫力者發(fā)生皮疹）臨床表現(xiàn)潛伏期：2-3天（1-7天）特征性表現(xiàn)：三主癥發(fā)熱中毒癥狀咽峽炎全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑臨床表現(xiàn)皮疹：出疹時(shí)間：發(fā)熱第2天開始發(fā)疹出疹順序：耳后、頸、上胸部24小時(shí)內(nèi)蔓及全身典型皮疹：彌漫性充血的皮膚上出現(xiàn)分布均勻的針尖大小的丘疹粟粒疹：帶有白色膿頭，不易破潰線狀疹（Pastia線）：皮膚皺褶處皮疹密集或摩擦出血出血性皮疹：嚴(yán)重病例口周蒼白圈：顏面部充血，無皮疹，口周充血不明顯臨床表現(xiàn)皮疹：48小時(shí)達(dá)高峰退疹順序：依出疹順序消退退疹時(shí)間：2-3天內(nèi)退盡，重者可持續(xù)1周疹退后皮膚脫屑：皮疹越多越密脫屑越明顯，片狀脫皮草莓舌：發(fā)疹同時(shí)舌乳頭腫脹，初期被百苔，楊梅舌：2-3天后舌苔脫落，稱楊梅舌自然病程約1周實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞常在80%以上尿常規(guī)：注意尿蛋白、紅細(xì)胞及管型細(xì)菌學(xué)檢查：咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)有β型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。免疫熒光法快速診斷治療病原治療：早期治療可縮短病程，減少并發(fā)癥。首選藥物：青霉素療程：10天。用藥24小時(shí)后可退熱青霉素過敏者可選用紅霉素、阿奇霉素、第一、二代頭孢菌素，療程10天。并發(fā)癥治療：對(duì)變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥也要抗生素病原治療水痘病原體為水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV），即人類皰疹病毒3型。水痘90%或以上為顯性感染。流行病學(xué)史（一）傳染源水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至結(jié)痂后7天時(shí)，均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見。（二）傳播途徑主要通過飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時(shí)間內(nèi)也可通過健康人間接傳播。流行病學(xué)史（三）易感人群普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。（四）流行特征全年均可發(fā)生，冬春季多見。本病傳染性很強(qiáng)，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學(xué)等幼兒集體機(jī)構(gòu)易引起流行。臨床表現(xiàn)１、典型水痘

潛伏期：2周

前驅(qū)期：1天，表現(xiàn)發(fā)熱、全身不適，食欲不振等。臨床表現(xiàn)１、典型水痘

形態(tài)：紅色斑丘疹→橢圓型水滴樣小水泡，周圍紅暈→水皰內(nèi)容物變渾濁，水皰易破潰→結(jié)痂。

皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)：病后3~5天內(nèi)，瘙癢感較明顯。

皮疹脫痂后：一般不留瘢痕。

黏膜皮疹：口腔、結(jié)膜、生殖器等處，淺潰瘍。水痘皮疹的特征：（１）部位：軀干部→面部→四肢，呈向心性分布。

（２）皮疹演變過程：快慢不一，故同一時(shí)間內(nèi)可見上述形態(tài)皮疹同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)２、重癥水痘發(fā)生條件：白血病、淋巴瘤等惡性?。幻庖吖δ苁軗p病兒。表現(xiàn)：高熱，出疹1周后體溫40~410c，全身中毒癥狀皮疹融合，形成大皰型皰疹，或出血性皮疹，呈離心性分布常伴有血小板減少而發(fā)生爆發(fā)性紫癜臨床表現(xiàn)3、先天性水痘:母親妊娠期患水痘可累及胎兒。與母親妊娠時(shí)間有關(guān)。（１）、若在妊娠的頭4個(gè)月，則可能發(fā)生先天性水痘綜合征。表現(xiàn)：出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等。（２）、在產(chǎn)前4天以內(nèi)，新生兒常于出生后4~5天發(fā)病，易形成播散性水痘，病死率25%~30%。（３）、新生兒水痘的皮疹有時(shí)酷似帶狀皰疹的皮疹治療和處理本病無特效治療，主要是對(duì)癥處理至預(yù)防皮膚繼發(fā)感染，保持清潔避免瘙癢?；颊卟荒苌蠈W(xué)。大量喝水，休息。

局部或全身使用止癢鎮(zhèn)靜劑；皰疹破潰或繼發(fā)感染時(shí)局部可涂1%甲紫溶液，未破潰者可用爐甘石洗劑涂抹。不要壓擠水痘，否則結(jié)痂后會(huì)留下小點(diǎn)，持續(xù)2～3年。水痘可完全痊癒，不會(huì)留下疤痕。治療和處理按規(guī)定劑量服用止痛藥物，禁用阿斯匹林的退熱藥!因有增加并發(fā)癥瑞氏綜合征的危險(xiǎn)；避免接觸孕婦和身體太弱的人。合并細(xì)菌感染時(shí)使用抗生素；可口服清熱解毒的中藥如板蘭根沖劑；禁用激素，如水痘前已長(zhǎng)期使用激素的患兒，應(yīng)盡快減為生理劑量或停止使用，待水痘愈合后再恢復(fù)原劑量；病情嚴(yán)重者可以使用抗病毒藥物無環(huán)鳥苷治療?；純喊l(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休息，多喝水，吃容易消化的食物，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，但不宜洗浴，由于皮膚瘙癢，為防止小兒抓破皰疹引起繼細(xì)菌感染和瘢痕，應(yīng)剪短指甲，可以戴手套或用紗布包住手指。水痘一般呈自限性，10天左右自愈，成人、免疫缺陷小兒和新生兒患水痘癥狀嚴(yán)重，常形成播散性和持續(xù)性水痘。手足口病手足口病是由腸道病毒【以柯薩奇A組16型(CoxA16)，腸道病毒71型(EV71)多見】引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。病原學(xué)手足口病的病原小RNA病毒科腸道病毒的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；腸道病毒的埃可病毒（ECHOvirus）腸道病毒71型（EV71）其中以EV71及CoxAl6型最為常見。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行。傳染源和傳播途徑

手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)

1、普通病例急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。

（主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位，呈離心性分布）

2、重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可