毒麻藥品管理和使用 藥劑科

麻醉藥品、精神藥品（第一類）

的管理和使用基本概念及政策法規(guī)1醫(yī)院麻、精藥品管理制度25處方開(kāi)具注意事項(xiàng)4主要內(nèi)容我院麻、精藥品使用情況3麻、精藥品臨床使用原則基本概念及政策法規(guī)國(guó)際禁毒公約劃分活性精神物質(zhì)：麻醉藥品精神藥品易制毒藥品、試劑其他依賴性藥物基本概念

麻醉藥品：對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性能形成癮癖

基本概念

精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。

根據(jù)使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度劃分為：第一類精神藥品第二類精神藥品

藥物依賴性（藥物成癮性）身體依賴主要是機(jī)體對(duì)長(zhǎng)期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，包括耐受性和停藥后的戒斷癥狀（興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫、意識(shí)喪失等）。精神依賴是指藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種特殊的精神效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求和強(qiáng)迫性覓藥行為。藥物雙重特性藥品：合理使用，臨床治療毒品：非正常需要，強(qiáng)迫性尋求

例：近年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)出現(xiàn)了個(gè)別犯罪分子利用氯胺酮制劑獲取毒品的問(wèn)題。

原國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2001年下發(fā)了《關(guān)于氯胺酮管理問(wèn)題的通知》(國(guó)藥監(jiān)安(2001)235號(hào))，文件規(guī)定：氯胺酮原料藥按第二類精神藥品管理；氯胺酮制劑按處方藥管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方使用，藥品零售企業(yè)不得經(jīng)營(yíng)。

K粉（氯胺酮）鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)理阿片類受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用關(guān)系極為密切μ受體位于脊髓以上水平，廣泛分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ1受體---主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢（芬太尼）μ2受體---主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依賴性（嗎啡）κ受體---位于脊髓水平和大腦皮質(zhì)主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可呼吸抑制σ受體---有輕度鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用容易產(chǎn)生精神依賴的藥物嗎啡海洛因可待因度冷丁巴比妥類藥物麻醉、精神藥品管理主要政策法規(guī)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定》政策法規(guī)醫(yī)院麻、精藥品管理制度《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》管理規(guī)定《印鑒卡》有效期為三年。《印鑒卡》有效期滿前三個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)重新提出申請(qǐng)。當(dāng)《印鑒卡》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人、采購(gòu)人員等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。具體實(shí)施麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病例，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》（附后）。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者有醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或隨診一次。六、麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：1.二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明2.患者戶籍薄、身份證或者其他相關(guān)身份證明3.帶班人員身份證明。七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門(mén)診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、科別、開(kāi)具日期等，并可添加專科要求的項(xiàng)目正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量用法用量等后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角標(biāo)注“麻”、“精一”：第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印刷十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一日常用量；其他制劑處方不得超過(guò)3日用量；控釋制劑處方不得超過(guò)7日用量十一、第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量；其他劑型處方不得超過(guò)7日用量十三、對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年我院麻、精藥品使用情況我院麻醉藥品管理《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品門(mén)診患者病例管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品報(bào)破損管理制度》《門(mén)診、住院、急診藥房麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配固定基數(shù)制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿和廢貼回收、銷(xiāo)毀制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品銷(xiāo)毀管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查制度》《對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用、管理知識(shí)培訓(xùn)制度》《麻醉、精神藥品處方醫(yī)師、調(diào)劑人員管理制度》

我院現(xiàn)有麻醉藥品：鹽酸哌替啶注射液鹽酸嗎啡注射液磷酸可待因片枸櫞酸芬太尼注射液芬太尼透皮貼劑枸櫞酸芬太尼注射液我院現(xiàn)有精神藥品第一類精神藥品注射用鹽酸哌甲酯注射用鹽酸氯胺酮第二類精神藥品阿普唑侖，艾司唑侖，鹽酸曲馬多膠囊等處方開(kāi)具注意事項(xiàng)開(kāi)具處方前注意事項(xiàng)病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證知情同意書(shū)（p盤(pán)藥劑科文件夾）急診也必須開(kāi)具處方處方書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)代辦人姓名，身份證號(hào)處方必須有簽名，所有內(nèi)容均需同一醫(yī)生手寫(xiě)例：存在實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)具精神處方，署名又為有精神藥品開(kāi)具資格的醫(yī)師（這樣不符合規(guī)定）注意填寫(xiě)病例時(shí)表述清楚開(kāi)具處方要遵從說(shuō)明書(shū)例：美施康定開(kāi)成一天四次的錯(cuò)誤處方處方內(nèi)容表述清晰例：芬太尼透皮貼需表述清楚用藥部位和各部位的用量精一處方開(kāi)具量第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧靠亍⒕忈屩苿┟繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量控、緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用麻醉、精神藥品使用原則WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則癌癥疼痛治療五項(xiàng)基本原則: （根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南）(一)首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥(二)按階梯給藥(三)按時(shí)用藥(四)個(gè)體化給藥(五)注意具體細(xì)節(jié)盡量選擇口服給藥途徑，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑尤其是對(duì)于強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡），正確的口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）。這是因?yàn)榘┌Y病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。同時(shí)，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。癌痛治療的三階梯方法癌痛治療的三階梯方法：對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑

Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性用藥弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助性藥物按時(shí)給藥止痛藥有規(guī)律的3～6小時(shí)給藥一次控緩釋制劑12～24小時(shí)給藥一次不是“按需給藥”（只在疼痛時(shí)給藥）“需要時(shí)給藥”與“按時(shí)給藥”的差別過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量不受所謂的“極量”限制，而是以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為目的個(gè)體化給藥應(yīng)遵循時(shí)間原則：確定初始劑量，一般30~60mg；增加每日劑量，一般按30→60→90→120→180→240→300→400→500mg的順序進(jìn)行（用于治療劇烈疼痛的劑量，可提高單次用量，而非增加用藥頻率）為什么世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片類藥物的代表，用于治療癌癥疼痛呢？1、嗎啡應(yīng)用于臨床已經(jīng)有100多年的歷史，一直被認(rèn)為是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類藥物。WHO及各國(guó)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)均推薦：中重度癌痛止痛的代表用藥是口服嗎啡。

2、嗎啡是有效的鎮(zhèn)痛劑，口服嗎啡控/緩釋劑的鎮(zhèn)痛療效沒(méi)有差異，不同類型的嗎啡控/緩釋劑可持續(xù)鎮(zhèn)痛12h或24h。不良反應(yīng)雖然常見(jiàn)，但因無(wú)法耐受不良反應(yīng)而停藥的僅占4%。因此，強(qiáng)阿片類藥物仍是中重度癌痛的主導(dǎo)用藥，最大優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、用藥方便、費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)，另外臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較充足。

嗎啡（Morphine)藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)咳；惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)作用：呼吸抑制（μ2受體），對(duì)CO2反應(yīng)降低對(duì)心血管的作用：一般無(wú)影響，可使BP↓HR↓消化系統(tǒng)：便秘泌尿系統(tǒng)：尿潴留不良反應(yīng)眩暈、嘔吐、便秘、排尿困難等耐藥性和依賴性：長(zhǎng)期用藥結(jié)果過(guò)量→昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小針尖、血壓下降、體溫下降→呼吸麻痹死亡（應(yīng)立即注射0.4mg納絡(luò)酮，直至呼吸改善）戒斷癥狀→突然停藥，內(nèi)源性阿片肽來(lái)不及補(bǔ)充→出現(xiàn)一系列生理擾亂

（對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮）臨床應(yīng)用主要用于鎮(zhèn)痛，特別是對(duì)急性疼痛除急性疼痛外，不作為常規(guī)麻醉前用藥少用于靜脈或靜吸復(fù)合麻醉的主要用藥（麻醉深度不足、遺忘作用較差、抑制對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)不充分→芬太尼代替可用于術(shù)后及癌性鎮(zhèn)痛，可有不良反應(yīng)及偶有嚴(yán)重呼吸抑制是治療急性肺水腫的綜合措施之一（降低呼吸中樞對(duì)肺部傳入刺激敏感性→減弱過(guò)度呼吸興奮；擴(kuò)張外周血管→減輕心臟負(fù)荷）臨床禁用支氣管哮喘、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)病變或外傷、嚴(yán)重肝功能不全、不明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、＜1歲嬰兒臨床用法成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無(wú)耐受性病例，常用量為5～15mg/次，15～60mg/日。極量為30mg/次，100mg/日（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日肌內(nèi)注射吸收好，5～15mg/次，15～40mg/日。

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