老年人癡呆的診斷和治療

老年人癡呆的

診斷及治療南京市中醫(yī)院腦病中心張臻年

年齡大于65歲稱老年人。西方發(fā)達國家根據(jù)俾斯麥（Bismarck）規(guī)定的65歲為退休年齡并以此作為老年期的開始。1982年聯(lián)合國老齡問題世界大會上提出以60歲為老年期的開始年齡，我國與此一致。老年人的定義

社會老齡化，又稱人口老齡化一般是指老年人口系數(shù)10%以上。老齡人流行趨勢Adaptedfrom:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74歲75-84歲85+歲10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人數(shù)19301940195019601970198019902000201020202030年數(shù)癡呆定義癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征智能障礙包括不同程度的記憶、語言、視空間功能、人格異常及認知（概括、計算、判斷、綜合和解決問題)能力的降低患者常伴有行為和情感的異常，導致病人日常生活、社交和工作能力的明顯減退癡呆發(fā)病率

歐美各國：65歲以上人群為10%，80歲以上為20%。在老年期癡呆病人中，AD占50-60%亞洲：日本報道AD占老年期癡呆病人中30%我國個城市普查結(jié)果，在人群中發(fā)病率為238/10萬人，占老年期癡呆病人中統(tǒng)計數(shù)字則差異很大有的63.1%占，有的僅占21.2%。1、阿爾茨海默病(老年性癡呆)2、血管性癡呆3、其他類型癡呆（帕金森氏病、外傷、顱內(nèi)腫瘤、代謝性疾病，包括VitB12缺乏，慢性藥物中毒，甲狀腺功能低下和酒精中毒等）老年人癡呆的常見類型：阿爾茨海默病(AlzheimerdiseaseAD)阿爾茨海默病：Alzheimer型老年性癡呆屬常見的癡呆類型，大多數(shù)病例是散發(fā)的，10%或許更多一點的病例是有家族性的。其臨床過程可以分為3個階段：第一個階段持續(xù)7年左右，表現(xiàn)為隱襲出現(xiàn)的近記憶力喪失，情緒不正常，定向力障礙和處理日常事務發(fā)生困難第二個階段持續(xù)3年左右，表現(xiàn)為智力衰退加重，語言困難，運用障礙和認知不能第三個階段病人明顯呆傻，常臥床不起或呆坐椅中，失禁以及全身消耗。常因營養(yǎng)不足和并發(fā)支氣管性肺炎而死亡病理學上特征性

神經(jīng)元喪失神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles,NFT)老年斑(senileplaques,SP或神經(jīng)炎斑，neuritieplaques,NP)，淀粉樣血管病(amyloidangiopathy,AAP)該病最初由阿爾茨海默（Alzheimr）（1864-1915）描述為早老性癡呆,亦稱阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillary)

老年斑(senileplaques,SP或神經(jīng)炎斑，neuritieplaques,NP)，

病理改變

Neurofibrillarytangles

神經(jīng)纖維纏結(jié)

Senileplaques老年斑

Brainatrophy腦萎縮病理改變淀粉斑塊臨床診斷輕度:其智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨立生活，完成復雜任務有明顯障礙中度:智能障礙影響到病人的獨立生活能力，需他人照顧，對任何事物完全缺乏興趣重度:完全依賴他人照顧臨床診斷

臨床診斷出現(xiàn)記憶和/或智能障礙至少持續(xù)6個月以上出現(xiàn)下列皮層損害的體征時更支持診斷，如:失語、失認、失用。影像學出現(xiàn)相應的改變，包括:CT、MRI、SPECT和PET等腦萎縮正常阿爾茨海默病Adaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994AD的病因假說AD的病因假說家族性AD（老化）早老素-1 早老素-2 APP突變 apoE4 Down綜合征APP生成增加APP異常剪切（外傷）（apoE4）（其它）散發(fā)ADAβ生成增加Aβ沉積β淀粉樣形成老年斑微管-tau蛋白tau蛋白異常磷酸化PHF形成NFT神經(jīng)元死亡癡呆癡呆的危險因素

不可控制的因素年齡、女性、神經(jīng)變性性疾病家族史、頭外傷史、氧化應激史、ApoE4基因型、腦白質(zhì)病變、小頭（腦容積和海馬體積）、營養(yǎng)差、受教育程度低癡呆的危險因素血管性危險因素高/低血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、淀粉樣血管病、血栓性因素、高纖維蛋白原水平、高血粘度、高半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、腦血管畸形血管性癡呆的分類(1)

１、多發(fā)性梗死性癡呆２、關(guān)鍵部位梗死性癡呆３、大面積梗死性癡呆４、低灌注性(包括分水嶺性)５、小血管病變：Binswanger、腔隙狀態(tài)、腦淀粉樣血管?。丁⒛X出血后（不包括SAH）。血管性癡呆的分類(2)

Konno等（1997）分類:1.多發(fā)性梗死性癡呆2.關(guān)鍵部位梗死性癡呆3.多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶4.Binswanger病5.以上VD2個或2個以上亞型的混合.6.出血性7.同第3型，但具有遺傳因子決定血管病變8、AD和VD混合型。癡呆的診斷(1)

診斷步驟：確定癡呆、引起癡呆的腦部病變性質(zhì)、鑒別診斷三大步驟。Alzheimer病診斷標準①中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-2R）②美國精神病學會第４版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）》中老年性癡呆的診斷標準③美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中－老年性癡呆和相關(guān)疾病學會（NINCDS-ADRDA）④ICD-10診斷標準(世界衛(wèi)生組織國際疾病分類,第10版,1992)血管性癡呆診斷標準①美國神經(jīng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究協(xié)會（NINDS-AIREN）診斷標準。②美國精神病學會第４版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）》診斷標準。③CADDTC診斷標準(美國加利福尼亞Alzheimer病診斷和治療中心)④ICD-10診斷標準(世界衛(wèi)生組織國際疾病分類,第10版,1992)血管性癡呆診斷（１）可能癡呆：①具有癡呆②具有腦血管病的癥狀和體征及影像學證據(jù)。③上述兩者相關(guān)聯(lián)，并具有以下一個或兩個特點：a、癡呆發(fā)生于中風后的３個月后。b、認識功能突然惡化，或呈波動性、漸進性發(fā)展。血管性癡呆診斷（２）可疑：癡呆、伴血管病腦損害局灶體征，但缺乏影像學證據(jù)；或缺乏癡呆與中風的確切關(guān)系；或隱襲起病，病情多變?？隙ǎ壕哂锌赡躒D的臨床標準，活檢或尸檢證據(jù)，不存在與其年齡不符的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑，無其它病因?qū)е碌陌V呆。

AD與VaD的鑒別Hachinski分數(shù)(Rosen修訂版)急性起病2高血壓史1階梯式惡化1中風史2軀體疾病1局灶神經(jīng)癥狀2情感失控1局灶神經(jīng)體征2總分(最多)12血管性癡呆范圍4;混合性癡呆3;AD2Rosen.AnnNeurol7:486-88,1980*鑒別診斷良性老年健忘癥(karl1962)年齡相關(guān)記憶損害(AgeassociatedmemoryimpairmentAAMI,Crook1986)輕度認知損害(mildcognitionimpairmentMCI,Petersen1999)。鑒別診斷MIC診斷標準:①主訴記憶障礙,而且有知情者證實;②總體認知功能正常;③日常生活能力正常；④與相同年齡和教育程度比較存在記憶損害;⑤沒有癡呆鑒別診斷排除其他精神綜合征：抑郁、譫妄、遺忘綜合征排除器質(zhì)性疾病所致的癡呆:感染、代謝、中毒、外傷、顱內(nèi)占位、正常顱壓腦積水等癡呆的十個早期癥狀記憶減退難以勝任家務語言問題時間和地點定向障礙判斷力變差理解力下降將東西放錯地方情緒或行為改變?nèi)烁窀淖冎鲃有詥适?/p>

癡呆早期診斷方法有早期癡呆癥狀的患者精神量表血和腦脊液MRI、CT腦電圖、P-300

Elisa:tau,酶學：基因檢測:?-淀粉蛋白乙酰膽堿脂酶四氫葉酸還原酶、同型半光氨酸TransthyretinNorth3基因表型

腦電圖

早期腦電圖改變主要為α基本節(jié)律的減少，隨病情加重，α節(jié)律很少或不出現(xiàn)，而以低到中等波幅不規(guī)則θ頻率活動為主。并逐漸向中等波幅δ活動過度，特別在額區(qū)明顯。病情嚴重者可出現(xiàn)高波幅δ波暴發(fā)。老年癡呆腦電圖正常人腦電圖簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)

MMSE于1975年由Foistein等編制，是目前國內(nèi)外最具有影響的標準化智力狀態(tài)檢查工具之一。評分標準：總分范圍為0至30分。20-24分提示輕度癡呆，16-19分提示中度癡呆，10-15分表明相對重度癡呆，10分以下表明極重度癡呆。

老年性癡呆病人頭MRI血管性癡呆–梗塞的關(guān)系梗塞體積大于100ml的則非?？赡馨橛邪V呆

50–100ml有可能伴有癡呆對于那些有以下病理改變的CVD病人很可能出現(xiàn)癡呆:嚴重的篩孔狀改變,微梗塞和血管淀粉樣改變在某些重要的位置象丘腦或基底核出現(xiàn)的多發(fā)性腔隙性梗塞灶和微血管病變目前被認為與癡呆有關(guān)皮質(zhì)下腔隙性梗死影像學多發(fā)性腦梗死VD影像學表現(xiàn)認識（識別）MCI（輕度認知功能障礙）MCI是一種介于年齡相關(guān)的認知功能減退和癡呆之間的具有癡呆特征的一種臨床狀態(tài)。其發(fā)病率為65歲以上人群的15%，是癡呆的三倍，MCI每年有15%轉(zhuǎn)化為癡呆。 MCI的診斷標準：病人、家人或醫(yī)生提示病人有記憶減退正常的日常生活能力正常的一般認知功能異常的異記能力，臨床癡呆分級評分0.5分沒有癡呆表現(xiàn) MCI的臨床意義：

Boller等醫(yī)師認為不同類型的癡呆之間有一種聯(lián)系，作為一種警告性征象出現(xiàn)，在所有這些癡呆發(fā)病之前均有輕度認知功能障礙（MCI）。癡呆的發(fā)病率隨著老年化，日趨增高，從55—64歲的19%增加至75—85歲的26%。AD是最常見的癡呆，AD可以表現(xiàn)為輕微認知功能（特別是個人經(jīng)歷的記憶）進行性衰退，并可在沒有導致癡呆時通過記憶損害而診斷AD。臨床應用MCI個體進行嚴格隨訪，不斷評估和監(jiān)測癡呆的發(fā)生，實現(xiàn)盡可能早地治療癡呆。在未來，MCI本身可能就是治療的目標，進行恰當?shù)闹委煟灶A防癡呆的發(fā)生。癡呆的治療AD的治療1、膽堿酯酶抑制劑-安理申2、腦循環(huán)代謝改善藥物擴張動脈和毛細血管增強腦循環(huán)，保護腦細胞不受損害。促進神經(jīng)元ATP的合成。3、對癥治療4、心理、生活和安全護理。

膽堿能退化：目前的治療重點環(huán)境因素遺傳因素老化/其他未知因素

原發(fā)致病過程神經(jīng)炎斑