老年人癡呆的診斷和治療

老年人癡呆的

診斷及治療南京市中醫(yī)院腦病中心張臻年

年齡大于65歲稱(chēng)老年人。西方發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)俾斯麥（Bismarck）規(guī)定的65歲為退休年齡并以此作為老年期的開(kāi)始。1982年聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題世界大會(huì)上提出以60歲為老年期的開(kāi)始年齡，我國(guó)與此一致。老年人的定義

社會(huì)老齡化，又稱(chēng)人口老齡化一般是指老年人口系數(shù)10%以上。老齡人流行趨勢(shì)Adaptedfrom:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74歲75-84歲85+歲10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人數(shù)19301940195019601970198019902000201020202030年數(shù)癡呆定義癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征智能障礙包括不同程度的記憶、語(yǔ)言、視空間功能、人格異常及認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷、綜合和解決問(wèn)題)能力的降低患者常伴有行為和情感的異常，導(dǎo)致病人日常生活、社交和工作能力的明顯減退癡呆發(fā)病率

歐美各國(guó)：65歲以上人群為10%，80歲以上為20%。在老年期癡呆病人中，AD占50-60%亞洲：日本報(bào)道AD占老年期癡呆病人中30%我國(guó)個(gè)城市普查結(jié)果，在人群中發(fā)病率為238/10萬(wàn)人，占老年期癡呆病人中統(tǒng)計(jì)數(shù)字則差異很大有的63.1%占，有的僅占21.2%。1、阿爾茨海默病(老年性癡呆)2、血管性癡呆3、其他類(lèi)型癡呆（帕金森氏病、外傷、顱內(nèi)腫瘤、代謝性疾病，包括VitB12缺乏，慢性藥物中毒，甲狀腺功能低下和酒精中毒等）老年人癡呆的常見(jiàn)類(lèi)型：阿爾茨海默病(AlzheimerdiseaseAD)阿爾茨海默?。篈lzheimer型老年性癡呆屬常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型，大多數(shù)病例是散發(fā)的，10%或許更多一點(diǎn)的病例是有家族性的。其臨床過(guò)程可以分為3個(gè)階段：第一個(gè)階段持續(xù)7年左右，表現(xiàn)為隱襲出現(xiàn)的近記憶力喪失，情緒不正常，定向力障礙和處理日常事務(wù)發(fā)生困難第二個(gè)階段持續(xù)3年左右，表現(xiàn)為智力衰退加重，語(yǔ)言困難，運(yùn)用障礙和認(rèn)知不能第三個(gè)階段病人明顯呆傻，常臥床不起或呆坐椅中，失禁以及全身消耗。常因營(yíng)養(yǎng)不足和并發(fā)支氣管性肺炎而死亡病理學(xué)上特征性

神經(jīng)元喪失神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles,NFT)老年斑(senileplaques,SP或神經(jīng)炎斑，neuritieplaques,NP)，淀粉樣血管病(amyloidangiopathy,AAP)該病最初由阿爾茨海默（Alzheimr）（1864-1915）描述為早老性癡呆,亦稱(chēng)阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillary)

老年斑(senileplaques,SP或神經(jīng)炎斑，neuritieplaques,NP)，

病理改變

Neurofibrillarytangles

神經(jīng)纖維纏結(jié)

Senileplaques老年斑

Brainatrophy腦萎縮病理改變淀粉斑塊臨床診斷輕度:其智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙中度:智能障礙影響到病人的獨(dú)立生活能力，需他人照顧，對(duì)任何事物完全缺乏興趣重度:完全依賴(lài)他人照顧臨床診斷

臨床診斷出現(xiàn)記憶和/或智能障礙至少持續(xù)6個(gè)月以上出現(xiàn)下列皮層損害的體征時(shí)更支持診斷，如:失語(yǔ)、失認(rèn)、失用。影像學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括:CT、MRI、SPECT和PET等腦萎縮正常阿爾茨海默病Adaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994AD的病因假說(shuō)AD的病因假說(shuō)家族性AD（老化）早老素-1 早老素-2 APP突變 apoE4 Down綜合征APP生成增加APP異常剪切（外傷）（apoE4）（其它）散發(fā)ADAβ生成增加Aβ沉積β淀粉樣形成老年斑微管-tau蛋白tau蛋白異常磷酸化PHF形成NFT神經(jīng)元死亡癡呆癡呆的危險(xiǎn)因素

不可控制的因素年齡、女性、神經(jīng)變性性疾病家族史、頭外傷史、氧化應(yīng)激史、ApoE4基因型、腦白質(zhì)病變、小頭（腦容積和海馬體積）、營(yíng)養(yǎng)差、受教育程度低癡呆的危險(xiǎn)因素血管性危險(xiǎn)因素高/低血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、淀粉樣血管病、血栓性因素、高纖維蛋白原水平、高血粘度、高半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、腦血管畸形血管性癡呆的分類(lèi)(1)

１、多發(fā)性梗死性癡呆２、關(guān)鍵部位梗死性癡呆３、大面積梗死性癡呆４、低灌注性(包括分水嶺性)５、小血管病變：Binswanger、腔隙狀態(tài)、腦淀粉樣血管?。?、腦出血后（不包括SAH）。血管性癡呆的分類(lèi)(2)

Konno等（1997）分類(lèi):1.多發(fā)性梗死性癡呆2.關(guān)鍵部位梗死性癡呆3.多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶4.Binswanger病5.以上VD2個(gè)或2個(gè)以上亞型的混合.6.出血性7.同第3型，但具有遺傳因子決定血管病變8、AD和VD混合型。癡呆的診斷(1)

診斷步驟：確定癡呆、引起癡呆的腦部病變性質(zhì)、鑒別診斷三大步驟。Alzheimer病診斷標(biāo)準(zhǔn)①中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2R）②美國(guó)精神病學(xué)會(huì)第４版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅳ）》中老年性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)③美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中－老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）④ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)(世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi),第10版,1992)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)①美國(guó)神經(jīng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究協(xié)會(huì)（NINDS-AIREN）診斷標(biāo)準(zhǔn)。②美國(guó)精神病學(xué)會(huì)第４版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅳ）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。③CADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)加利福尼亞Alzheimer病診斷和治療中心)④ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)(世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi),第10版,1992)血管性癡呆診斷（１）可能癡呆：①具有癡呆②具有腦血管病的癥狀和體征及影像學(xué)證據(jù)。③上述兩者相關(guān)聯(lián)，并具有以下一個(gè)或兩個(gè)特點(diǎn)：a、癡呆發(fā)生于中風(fēng)后的３個(gè)月后。b、認(rèn)識(shí)功能突然惡化，或呈波動(dòng)性、漸進(jìn)性發(fā)展。血管性癡呆診斷（２）可疑：癡呆、伴血管病腦損害局灶體征，但缺乏影像學(xué)證據(jù)；或缺乏癡呆與中風(fēng)的確切關(guān)系；或隱襲起病，病情多變?？隙ǎ壕哂锌赡躒D的臨床標(biāo)準(zhǔn)，活檢或尸檢證據(jù)，不存在與其年齡不符的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑，無(wú)其它病因?qū)е碌陌V呆。

AD與VaD的鑒別Hachinski分?jǐn)?shù)(Rosen修訂版)急性起病2高血壓史1階梯式惡化1中風(fēng)史2軀體疾病1局灶神經(jīng)癥狀2情感失控1局灶神經(jīng)體征2總分(最多)12血管性癡呆范圍4;混合性癡呆3;AD2Rosen.AnnNeurol7:486-88,1980*鑒別診斷良性老年健忘癥(karl1962)年齡相關(guān)記憶損害(AgeassociatedmemoryimpairmentAAMI,Crook1986)輕度認(rèn)知損害(mildcognitionimpairmentMCI,Petersen1999)。鑒別診斷MIC診斷標(biāo)準(zhǔn):①主訴記憶障礙,而且有知情者證實(shí);②總體認(rèn)知功能正常;③日常生活能力正常；④與相同年齡和教育程度比較存在記憶損害;⑤沒(méi)有癡呆鑒別診斷排除其他精神綜合征：抑郁、譫妄、遺忘綜合征排除器質(zhì)性疾病所致的癡呆:感染、代謝、中毒、外傷、顱內(nèi)占位、正常顱壓腦積水等癡呆的十個(gè)早期癥狀記憶減退難以勝任家務(wù)語(yǔ)言問(wèn)題時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙判斷力變差理解力下降將東西放錯(cuò)地方情緒或行為改變?nèi)烁窀淖冎鲃?dòng)性喪失

癡呆早期診斷方法有早期癡呆癥狀的患者精神量表血和腦脊液MRI、CT腦電圖、P-300

Elisa:tau,酶學(xué)：基因檢測(cè):?-淀粉蛋白乙酰膽堿脂酶四氫葉酸還原酶、同型半光氨酸TransthyretinNorth3基因表型

腦電圖

早期腦電圖改變主要為α基本節(jié)律的減少，隨病情加重，α節(jié)律很少或不出現(xiàn)，而以低到中等波幅不規(guī)則θ頻率活動(dòng)為主。并逐漸向中等波幅δ活動(dòng)過(guò)度，特別在額區(qū)明顯。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)高波幅δ波暴發(fā)。老年癡呆腦電圖正常人腦電圖簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)

MMSE于1975年由Foistein等編制，是目前國(guó)內(nèi)外最具有影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分范圍為0至30分。20-24分提示輕度癡呆，16-19分提示中度癡呆，10-15分表明相對(duì)重度癡呆，10分以下表明極重度癡呆。

老年性癡呆病人頭MRI血管性癡呆–梗塞的關(guān)系梗塞體積大于100ml的則非?？赡馨橛邪V呆

50–100ml有可能伴有癡呆對(duì)于那些有以下病理改變的CVD病人很可能出現(xiàn)癡呆:嚴(yán)重的篩孔狀改變,微梗塞和血管淀粉樣改變?cè)谀承┲匾奈恢孟笄鹉X或基底核出現(xiàn)的多發(fā)性腔隙性梗塞灶和微血管病變目前被認(rèn)為與癡呆有關(guān)皮質(zhì)下腔隙性梗死影像學(xué)多發(fā)性腦梗死VD影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)（識(shí)別）MCI（輕度認(rèn)知功能障礙）MCI是一種介于年齡相關(guān)的認(rèn)知功能減退和癡呆之間的具有癡呆特征的一種臨床狀態(tài)。其發(fā)病率為65歲以上人群的15%，是癡呆的三倍，MCI每年有15%轉(zhuǎn)化為癡呆。 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人、家人或醫(yī)生提示病人有記憶減退正常的日常生活能力正常的一般認(rèn)知功能異常的異記能力，臨床癡呆分級(jí)評(píng)分0.5分沒(méi)有癡呆表現(xiàn) MCI的臨床意義：

Boller等醫(yī)師認(rèn)為不同類(lèi)型的癡呆之間有一種聯(lián)系，作為一種警告性征象出現(xiàn)，在所有這些癡呆發(fā)病之前均有輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）。癡呆的發(fā)病率隨著老年化，日趨增高，從55—64歲的19%增加至75—85歲的26%。AD是最常見(jiàn)的癡呆，AD可以表現(xiàn)為輕微認(rèn)知功能（特別是個(gè)人經(jīng)歷的記憶）進(jìn)行性衰退，并可在沒(méi)有導(dǎo)致癡呆時(shí)通過(guò)記憶損害而診斷AD。臨床應(yīng)用MCI個(gè)體進(jìn)行嚴(yán)格隨訪(fǎng)，不斷評(píng)估和監(jiān)測(cè)癡呆的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)盡可能早地治療癡呆。在未來(lái)，MCI本身可能就是治療的目標(biāo)，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，以預(yù)防癡呆的發(fā)生。癡呆的治療AD的治療1、膽堿酯酶抑制劑-安理申2、腦循環(huán)代謝改善藥物擴(kuò)張動(dòng)脈和毛細(xì)血管增強(qiáng)腦循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞不受損害。促進(jìn)神經(jīng)元ATP的合成。3、對(duì)癥治療4、心理、生活和安全護(hù)理。

膽堿能退化：目前的治療重點(diǎn)環(huán)境因素遺傳因素老化/其他未知因素

原發(fā)致病過(guò)程神經(jīng)炎斑