中醫(yī)診斷學(xué)第八章中醫(yī)診斷思維與方法

中醫(yī)診斷思維與方法中醫(yī)診斷思維中醫(yī)在診斷疾病的活動(dòng)中表現(xiàn)的思維，稱之為中醫(yī)診斷思維。它以認(rèn)識(shí)疾病為主要目的，其中望、聞、問(wèn)、切四診活動(dòng)不是純粹的感性活動(dòng)，而是需要比較辨別、辨認(rèn)和判斷的活動(dòng)；中醫(yī)診斷思維在四診中的應(yīng)用1四診活動(dòng)屬于宏觀認(rèn)識(shí)論研究的感性認(rèn)識(shí)階段。從四診的生理機(jī)制看，醫(yī)生通過(guò)自己的感官接受病人的各種癥狀的刺激，傳入大腦，只能形成感覺(jué)。這種感覺(jué)是什么性質(zhì)，屬于何癥，則需要回憶曾經(jīng)驗(yàn)過(guò)的表象或書本中的有關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)比較與鑒別，才能辨認(rèn)出來(lái)。中醫(yī)診斷思維在四診中的應(yīng)用1．1癥狀比較法在癥狀比較中，首先是病理想象與生理現(xiàn)象的比較，如一個(gè)病人身上切到一種脈象，是平脈還是病脈，需要把感覺(jué)中的脈象與病人平素脈象比較。還需與一般人的正常脈象相比；其次是對(duì)同種患者的不同癥狀進(jìn)行比較，以區(qū)別同一種病在不同病人身上的特殊表現(xiàn)；其三是癥狀的性質(zhì)、程度和部位的比較，例如，面色的紅與白，有華無(wú)華、舌質(zhì)的紅與絳；舌紅在舌尖還是兩邊等。1．2取象比類法把自然界和日常生活中遇到的些事物和現(xiàn)象，與人體的某些病理生理相聯(lián)系，以此認(rèn)識(shí)人類疾病的方法，即取象比類法。該法能給人以直觀的感覺(jué)，使事物變得易于理解，可以揭示事物間聯(lián)系，使人們便于把握事物的特點(diǎn)。如對(duì)七怪脈的說(shuō)明，當(dāng)觸摸一種脈搏后，根據(jù)脈搏特點(diǎn)，在大腦中形成像雀啄食，連連搏指三、五至忽然止絕，少頃復(fù)來(lái)的形象，便可診斷為雀啄脈。中醫(yī)診斷思維在辨證中的應(yīng)用2．1用診斷思維來(lái)突出辨證重點(diǎn)疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，常常包括許多癥狀、體征，但這些表現(xiàn)不是同等重要的，有主次之分，而對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)，要找到疾病的主要表現(xiàn)，從而抓住疾病的本質(zhì)，得出正確的診斷。2．1用診斷思維來(lái)突出辨證重點(diǎn)2．1．1特征辨證法從辨證學(xué)角度來(lái)看，大多數(shù)癥狀、體征的辨證意義是相對(duì)的、一般的。但是，也有少數(shù)癥狀、體征具有一定的特異性的辨證意義，可以作為確定某個(gè)證候的主要依據(jù)。如舌絳提示熱入營(yíng)分，舌有黃苔提示有里熱，小兒骨骼萎軟提示病變?cè)谀I，夜盲提示病變?cè)诟蔚鹊取?．1用診斷思維來(lái)突出辨證重點(diǎn)2．1．2排除診斷法是用以區(qū)別癥狀、分辨證候的一種輔佐方法。對(duì)于病情比較復(fù)雜、主訴全為非特異性癥狀，加之醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)又感不足時(shí)，則運(yùn)用篩選排除法，通過(guò)篩選，可以確定證候的中心。其方法是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先采用“大包圍”的方式，提出一組與其表現(xiàn)相似的疾病，接著將篩選收集到的臨床信息，按照各個(gè)疾病的特征，與病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行逐一比較、分析，依次排除，留下無(wú)法排除的疾病即是對(duì)病人的診斷。2．1用診斷思維來(lái)突出辨證重點(diǎn)2．1．3病因比較法當(dāng)同一病人兩次發(fā)病性質(zhì)不同，但有相同癥狀時(shí)，如同一病人發(fā)病都出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡寒、脈浮等癥，就需要通過(guò)有無(wú)外感的病因比較，區(qū)別出是外感風(fēng)寒還是春溫，或是秋燥等；也可以用于同一病例不同發(fā)展階段的區(qū)別；還可以用于同一時(shí)間不同病人的病證性質(zhì)的確定等。2．2綱領(lǐng)辨證中的邏輯思維中醫(yī)診斷中，以八綱(陰、陽(yáng)、表、里、虛、實(shí)、寒、熱)作為辨證綱領(lǐng)，并結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，六經(jīng)辨證，臟腑辨證，三焦辨證等判斷疾病原因、部位、性質(zhì)，從而為治療提供依據(jù)。幾種辨證方法時(shí)而交叉，如八綱辨證貫穿于六經(jīng)病證治法之中，從而形成了中醫(yī)辨證論治的復(fù)雜系統(tǒng)。2.2綱領(lǐng)辨證中的邏輯思維2．2．1歸納法即將患者表現(xiàn)的各種癥狀、體征按照辨證的基本要素進(jìn)行分類歸納，從而抓住病變本質(zhì)的思維方法。當(dāng)病情表現(xiàn)復(fù)雜，或者病情資料很多，辨證時(shí)最常用而簡(jiǎn)便的方法是歸納法。例如患者以心煩、失眠為主要臨床表現(xiàn)，則知病在心；五心煩熱、潮熱盜汗、口干咽燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象；頭暈耳鳴、腰膝酸軟或遺精為腎虛本病涉及心、火、陰虛、熱、腎，歸納起來(lái)則本證為心腎不交。2.2綱領(lǐng)辨證中的邏輯思維2．2．2演繹法是根據(jù)認(rèn)識(shí)論對(duì)事物本質(zhì)的認(rèn)識(shí)由淺入深、由粗到精的原理，對(duì)病情進(jìn)行層層深入的辨證分析方法。如某患者為新病突起，有感受外邪的病史，可知其一般屬外感病范疇；癥見(jiàn)發(fā)熱明顯，已不惡寒，并有口渴、舌紅、脈數(shù)，說(shuō)明表證已不存在，而是里熱證；又表現(xiàn)為咳嗽明顯、氣喘、咯黃粘痰，則知病位在肺，故本證為肺熱熾盛證。這就是辨證時(shí)由粗到精、層層深入的演繹法。2.2綱領(lǐng)辨證中的邏輯思維2．2．3反證法又稱否定法，是指對(duì)類似證候難以從正面進(jìn)行鑒別時(shí)，可從反面尋找不屬于某類似證的依據(jù)，通過(guò)否定類似證而達(dá)到診斷的目的。否定某一證的存在，首先要對(duì)此證的綱領(lǐng)性癥狀清楚。如《傷寒論》中從表里論病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”(第56條)；“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈”(第54條)，均反證其病屬表證唧。2．3正確利用辨證思維以減少誤診導(dǎo)致誤診的思維因素，主要表現(xiàn)在兩方面：一是多表現(xiàn)在思維發(fā)展過(guò)程的不當(dāng)，表現(xiàn)在四診階段，主要是指醫(yī)生在收集癥狀材料時(shí)，對(duì)癥狀辨別認(rèn)定的誤差；表現(xiàn)在辨證階段，主要為病機(jī)追溯不當(dāng)，不能依癥狀想象出恰當(dāng)?shù)牟C(jī)；二是思維方式方法運(yùn)用的不當(dāng)，表現(xiàn)在思維定勢(shì)，依經(jīng)驗(yàn)診斷，抽象思維的運(yùn)用不當(dāng)?shù)?。為避免思維方式對(duì)疾病的誤診，除前面闡述的方法外，針對(duì)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，總結(jié)了以下方法。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2_3．1識(shí)別假象辨證法識(shí)別假象辨證法的實(shí)施要求醫(yī)生要全面地整體地看問(wèn)題，把病人所表現(xiàn)的舌象、脈象、癥狀、體征全面地綜合分析，不要只看到一二個(gè)癥狀就輕易下結(jié)論，還要以發(fā)展的觀點(diǎn)看問(wèn)題，從病程發(fā)展的全過(guò)程進(jìn)行分析，避免只看到時(shí)的癥狀表現(xiàn)而作出錯(cuò)誤的辨證結(jié)論。如病人出現(xiàn)顴紅或面部烘熱、不惡寒、煩躁不寧、咽干或咽痛、渴欲飲水，但如果體溫不高，雖欲飲水而不欲飲冷而飲少量熱飲，另外同時(shí)有明顯的下肢厥冷，小便清長(zhǎng)，舌淡等，則屬虛寒的證候。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2．3．2動(dòng)態(tài)辨證法疾病變化無(wú)窮，今天的隱性因素，明天可能成為顯性因素，同樣，今天的顯性因素，隨著病程的進(jìn)展，可能逐步消失。因此，對(duì)癥狀、體征(特別是舌象、脈象)的觀察，應(yīng)該以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)，觀察其發(fā)生、發(fā)展、輕減的過(guò)程，根據(jù)證的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行辨證。如果只觀察一個(gè)癥的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)一個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，雖然認(rèn)識(shí)的比較深入，但對(duì)一個(gè)證來(lái)說(shuō)，還不夠全面。因此，還必須與其他癥狀、體征結(jié)合起來(lái)，才能作出比較全面的辨證結(jié)論。例如，發(fā)熱惡寒，發(fā)熱逐步明顯，惡寒逐步減輕，以至消失，這表示證候由表入里。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2-3-3時(shí)相辨證法根據(jù)證或癥在發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的階段性和時(shí)間性進(jìn)行辨證。任何證或癥都有一個(gè)發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程．因此，時(shí)相辨證法應(yīng)用廣泛。如《傷寒論》少陰篇有3條條文，301條講的是“少陰病始得之”的證治；302條講的是“少陰病，得之二三日”的證治；303條講的是“少陰病二三日以上”的證治。3條綜合起來(lái)，就是對(duì)少陰病時(shí)相辨證的1例。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2．3．4預(yù)測(cè)辨證法預(yù)測(cè)辨證法，即根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，判斷和預(yù)測(cè)新的證型，此法適用于對(duì)一證向另一種或若干種病證轉(zhuǎn)化具有一般趨勢(shì)，能夠預(yù)測(cè)的病證，如原為肝陽(yáng)上亢證，當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木或震顫等癥時(shí)，即可診為肝陽(yáng)化風(fēng)證。辨證診斷要既全面又精煉，既靈活又規(guī)范，以能準(zhǔn)確地揭示疾病當(dāng)前階段的病理本質(zhì)為總的要求，從而指導(dǎo)當(dāng)前的治療。臨床可用的思維方法很多，但為增加辨證的準(zhǔn)確性，使辨證思路更清晰，則應(yīng)找出更為合適某疾病的思維方法，正確理解每種思維方法的應(yīng)用范圍，使其能夠熟練并準(zhǔn)確的應(yīng)用于實(shí)際診斷當(dāng)中去。第二節(jié)辯證思路一、辨證過(guò)程1、辨證是辨現(xiàn)在癥，病史只是參考；2、現(xiàn)在癥應(yīng)包括望、聞、問(wèn)、切的內(nèi)容，尤其要注意聞診和舌、脈；3、辨證過(guò)程對(duì)諸多臨床表現(xiàn)，要分清主次；4、辨證可以分二步：

（1）辨共證——八綱證候、氣血津液證候?

（2）辨特證——臟腑證候、經(jīng)絡(luò)證候等二、辨證要點(diǎn)舉例1表證——病程短，惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮。或見(jiàn)鼻塞，流涕，噴嚏，咽喉癢痛，微有咳嗽。2里證——病程長(zhǎng)，但寒不熱、但熱不寒，苔厚，脈沉。3寒證——冷、白、稀、潤(rùn)、靜4熱證——熱、紅（黃）、稠、干、動(dòng)5氣虛證——無(wú)力（神疲、少氣懶言），動(dòng)則益甚。6陽(yáng)虛證——?dú)馓撟C

+

寒癥（形寒肢冷）。7血虛證——淡（瞼、面、唇、舌、甲）8陰虛證——熱，五心煩熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。9心的特癥——心悸、失眠（#心煩——熱）10肺的特癥——咳嗽、氣喘11脾的特癥——食少、腹脹、便溏12肝的特癥——目赤、目澀，急躁，胸脅乳房脹痛，風(fēng)癥。13腎的特癥——腰膝酸軟中醫(yī)辨病基本思路

中醫(yī)診斷疾病包括：辨病和辨證兩部分。一、中醫(yī)辨病

1.狹義的疾病--是指由病名所代表的各個(gè)具體病種。每一具體病名，是對(duì)該具體疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的病理性概括。

2.辨?。河址Q診病，就是確定疾病的種類和病名。即根據(jù)四診等方法所收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行綜合分析，按照有關(guān)疾病的定義，確定疾病的病種，并對(duì)該病種的特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行整體性的診斷思維過(guò)程，稱為辨病。二、疾病診斷的意義1．可把握病變規(guī)律

由于每一種病都有各自的本質(zhì)與規(guī)律，即有一定的病因可查、病機(jī)可究、規(guī)律可循、治法可依、預(yù)后可測(cè)。因而明確疾病診斷，便可以根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，有利于對(duì)該病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)和辨證論治，掌握診療的主動(dòng)權(quán)。如中風(fēng)。

同時(shí)，確定了病名，便可抓住疾病辨證的綱領(lǐng)。由于每種病的常見(jiàn)證型有限，抓住了病，也就把該病的辨證范圍大致局限于該病的常見(jiàn)證型當(dāng)中，縮小了辨證的范圍，減少了辨證的盲目性。

2.為疾病的治療提供依據(jù)

辨病為臨床立法、處方的前提和依據(jù)。

使臨床處方針對(duì)性更強(qiáng)，療效更確切。

專法、專方、專藥對(duì)疾病的治療有很強(qiáng)的針對(duì)性，可以大大提高臨床療效。三、疾病診斷的一般途徑1．主要據(jù)發(fā)病特點(diǎn)辨病2．主要據(jù)病因病史辨病3．主要據(jù)主癥或特征癥辨病4．主要據(jù)特發(fā)人群辨病中醫(yī)主癥診斷基本思路和方法

任何病、證都必然會(huì)反映出一定的癥候，診病、辨證就是要通過(guò)癥候的辯證分析從而認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在的病理本質(zhì)。主癥是病人的主要痛苦，是診斷的主要依據(jù)。臨床診斷時(shí)，要善于抓住和確定主癥，作為診斷的主要線索。一、主癥的診斷意義

1.主癥是指患者表現(xiàn)的具有代表性的主要癥狀和體征。在診斷中占有主導(dǎo)地位。

2.通過(guò)主癥可以理出診察和診斷的線索。

在圍繞主癥進(jìn)行比較和作出相關(guān)分析的思維中，通過(guò)對(duì)主癥的辨析，?？纱_定病變的位置及性質(zhì)。如“咳嗽”。二、確定主癥的方法1．正確確定主癥

通常主癥是患者表現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最主要的癥狀和體征，在一定臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不難確定。然而由于病人的陳述往往零亂、主次不分，因而主癥的確定是診斷過(guò)程的難點(diǎn)之一。醫(yī)生要善于從其所訴的病理表現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)要害，及時(shí)把握方向。2．明確鑒別主癥

對(duì)已確定的主癥，必須通過(guò)認(rèn)真診察，明確癥狀的真實(shí)含義，以利于鑒別診斷。如嘔血”或“咯血。

3．詳審主癥特征

主癥的特征，包括癥狀發(fā)生的確切部位、時(shí)間、嚴(yán)重程度、性質(zhì)、加重或減輕的條件、病變的新久緩急等，務(wù)必診察清楚、描述詳細(xì)。如頭痛或發(fā)熱。

如泄瀉——次數(shù)、量、質(zhì)、色、味——排便感二、確定主癥的方法4.

圍繞主癥進(jìn)行詢查

主癥確定以后，還須詳細(xì)了解與主癥密切相關(guān)的癥狀，再診察全身其他病理信息。

1）詢查伴隨癥狀（兼癥）

主癥的伴隨癥狀，通常和主癥在病理上有密切的關(guān)系，往往可以進(jìn)一步提示主癥的病因病機(jī)。

如咳嗽——特征——兼癥：喘？；痰：色、質(zhì)、量、是否易咯；胸悶

2）診察全身其他癥

確定主癥，詢問(wèn)伴隨癥之后，還應(yīng)對(duì)全身其他癥狀、體征進(jìn)行診察，即對(duì)尚未了解到的情況，作詳細(xì)詢問(wèn)。臨證之初，缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，詢問(wèn)可以參考“十問(wèn)歌”的內(nèi)容進(jìn)行。按“十問(wèn)歌”的提示，可以對(duì)寒熱、汗出、頭身、胸腹、二便、飲食口味、耳目、起病、既往史、個(gè)人史等資料全面了解。

如咳嗽——特征——兼癥——全身其他癥：發(fā)熱、惡寒、渴、二便

3）作相關(guān)的檢查

根據(jù)主癥的不同，應(yīng)作必要的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。圍繞主癥進(jìn)行辨證

辨證是在深入了解主癥特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合兼癥及其他有關(guān)信息如起病、季節(jié)、病史等進(jìn)行綜合分析，并概括為某證的診斷思維過(guò)程。

如發(fā)熱為主癥。根據(jù)發(fā)熱的特征、伴隨癥、全身癥、舌象、脈象等的不同，可以辨別出其病因、病位、病性、病勢(shì)等證候本質(zhì)。如主癥為胃脘痛。根據(jù)胃脘痛的特征、伴隨癥及全身癥狀、既往病史等，可以辨別證候。胃脘痛——喜溫喜按——口不渴、舌淡苔白、脈弱——脾胃虛寒證——脹痛——噯氣、太息、情緒波動(dòng)加劇、脈弦——肝氣犯胃證中西醫(yī)診斷的基本環(huán)節(jié)

辨證

辨病

以中醫(yī)的理論為指導(dǎo)

參照西醫(yī)理論

分析

歸納

↓

↙

↓

四診：望聞問(wèn)切

→

病人的臨床資料

（主訴、癥狀、體征）

+實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查

判斷↓

疾病當(dāng)前的病位、病因、

病性、正邪關(guān)系等

診↓斷

診斷

↓

完整的證名

準(zhǔn)確的病名

中醫(yī)的病名癥：病狀。是疾病客觀的癥狀和體征。癥狀之間、體征之間可有或無(wú)聯(lián)系，是病人的“愁訴”。?。壕哂刑囟ǖ牟∽円?guī)律與臨床表現(xiàn)的病種。包含特定的病因病機(jī)與代表性癥狀、證型、證候及治療規(guī)則。證：是醫(yī)生對(duì)致病因素作用于病體，某一階段病體所反應(yīng)出的病理證候的概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。證候：指每個(gè)證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在病理聯(lián)系的癥狀、體征。證候?yàn)樽C的外候。證型：臨床較為常見(jiàn)的、典型的、證名規(guī)范的、被中醫(yī)界公認(rèn)的證的類型。一、辨證諸法的關(guān)系與特點(diǎn)中醫(yī)